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Kinder und Jugendliche mit Diabetes Typ 1

Redemannuskript zum Vortrag von Professor Dr. Thomas Danne, Chefarzt am Kinderkrankenhaus auf der Bult, Diabeteszentrum für Kinder und Jugendliche Hannover, im Rahmen der Jahrespressekonferenz der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) am 12. Februar 2019 in Berlin.

Warum digitale Helfer wie Insulinpumpen die Lebensqualität verbessern

Professor Dr. med. Thomas Danne Der Typ-1-Diabetes ist die häufigste Stoffwechselerkrankung im Kindes- und Jugendalter mit circa 30.000 Erkrankten bis zum 19. Lebensjahr in Deutschland. Neuentwicklungen der Diabetestechnologie wie kontinuierliche Glukosemessung (CGM), Flash Glucose Monitoring (FGM) und sensorunterstützte Pumpentherapie (SuP) haben in dieser Altersgruppe wegen der alterstypischen Stoffwechselschwankungen eine besondere Bedeutung. Die Bestimmung der Zeit im Zielbereich (TIR) mittels CGM/FGM ist ein wichtiger Parameter zur Beschreibung der Stabilität der aktuellen Glukoseeinstellung und liefert wichtige patientenrelevante Zusatzinformationen als Grundlage für Therapieentscheidungen, die im HbA1c-Wert als Parameter der Langzeiteinstellung nicht oder nur unzureichend abgebildet sind.

Registerdaten aus dem DPV-Programm (Diabetes-Patienten-Verlaufsdokumentation) belegen im "Gesundheitsbericht Diabetes 2019“ den Paradigmenwechsel in der Insulinbehandlung bei Kindern in der letzten Dekade: 51 Prozent (unter fünf Jahren 92 Prozent) haben heutzutage Insulinpumpen. Die feine Dosierbarkeit des Insulins in der Basalrate (je nach Modell bis zur Kleinstmenge von 0,01 IE/h möglich), die repetitive Gabe von Mahlzeiteninsulin bei nicht planbarem Essen ohne zusätzliche Injektionen sowie die fein dosierbare Bolusgabe im Dezimalbereich der Insulineinheiten sind hier die primären Verordnungsgründe. Weiterer Vorteil sind Dosierhilfen durch Bolusrechner. Ein Vergleich einer Initialbehandlung von Kindern mit einer Insulinpumpe gegenüber der Spritzentherapie zeigte, dass sich insbesondere die Mütter von der bei Krankheitsbeginn vorliegenden Depression wesentlich schneller erholen konnten. Es zeigt sich im Alltag, dass bei Kleinkindern in Betreuungseinrichtungen wie Kindergärten die Hemmschwelle des Betreuungspersonals im Bedienen einer Insulinpumpe deutlich geringer als gegenüber Injektionen ist.

Die Wahl des Modells sollte nach Aufklärung über die Kenntnis aller Vor- und Nachteile eines Systems sowie der Berücksichtigung der Indikationsstellung (zum Beispiel automatische Abschaltung zur Hypoglykämievermeidung, siehe unten) durch die Patienten beziehungsweise die Eltern getroffen werden. Eine Beantragung des Systems muss durch die Versicherten bei ihrer Krankenkasse erfolgen, gegebenenfalls wird nach Konsultation des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen ein ärztlicher Befundbericht angefordert. Schließlich besteht auch nach wie vor der Wunsch nach einer technischen Lösung für eine künstliche Bauchspeicheldrüse (artifizielles Pankreas). Eine solche bedarf eines geschlossenen Regelkreises aus kontinuierlicher Glukosemessung und bedarfsgerechter Insulinabgabe (ein sogenanntes Closed-Loop-System). Die fortwährende Messung der Glukosekonzentration stellt eine wichtige Voraussetzung dafür dar.

Während für das Behandlungsjahr 2015 bei 834 Typ-1-Diabetespatienten (unter 20 Jahren) eine sensorunterstützte Pumpentherapie (SuP) entweder mittels CGM oder FGM dokumentiert ist, nutzten im Jahr 2017 bereits 6.570 Kinder und Jugendliche diese Therapieoption. Die automatische Unterbrechung der Insulinzufuhr bei absehbarem Unterschreiten des voreingestellten Blutzuckerschwellenwerts und die anschließende Wiederaufnahme bei sich erholenden Blutzuckerspiegeln (predictive low-glucose suspend, PLGS) stellt einen weiteren Meilenstein auf dem Weg zum Closed-Loop-System dar. Bei 523 Typ-1-Diabetespatienten bis zum 20. Lebensjahr war im Behandlungsjahr 2017 eine automatische Abschaltung der Pumpen-Basalrate bei Hypoglykämie (LGS/PLGS) dokumentiert. Das Diabetes-Selbstmanagement wird seit einiger Zeit durch integrierte Bolusrechner erleichtert und bietet Patienten zusätzliche Sicherheit bei der Berechnung der benötigten Insulindosis.

Aktuell sind im DPV-Register 3.868 pädiatrische Patienten mit einer Insulinpumpentherapie dokumentiert, die einen integrierten Bolusrechner verwenden, bei Patienten mit intensivierter konventioneller Therapie sind es 362 Patienten.

Das Register weist auch auf die Sicherheit der Technologie hin. Akute Komplikationen bei Diabetes-1-Erkrankten sind eine schwere Unterzuckerung oder eine Blutübersäuerung durch Insulinmangel (Ketoazidose). Diese kommen sowohl bei Pumpenträgern als auch bei konservativ behandelten Patienten vor. In einer Auswertung des Kinder-Diabetesregisters DPV aus Deutschland, Österreich und Luxemburg traten diese beiden Komplikationen bei den 14.119 Pumpenträgern seltener auf als bei den 16.460 Patienten der Spritzentherapie.

Ein Konsortium von Forschern aus Deutschland, Slowenien und Israel veröffentlichte kürzlich die neuesten Ergebnisse der DREAM-Studien, in denen sie das Closed-Loop-System mit automatisierter Basalratenänderung und Bolusgabe für 60 Stunden am Tag und nachts während des Wochenendes zu Hause im Vergleich zu einer sensorgestützten Pumpentherapie (SuP) bei 48 Jugendlichen und jungen Erwachsenen (Median [IQR]: Alter 16,1 Jahre [13,2-18,5]) im Rahmen einer prospektiven, multizentrischen, kontrollierten Cross-over-Studie untersucht hatten.

Alle Teilnehmer wurden für ein Wochenende in randomisierter Reihenfolge an die SAP-Therapie oder das MD-Logic-System angeschlossen: Im Interventionsarm wurde nur die Kohlenhydratmenge in den Bolusrechner eingegeben, die restliche Insulindosierung wurde automatisiert und drahtlos über einen Tablet-Computer geliefert. Ein signifikanter Anstieg der TIR (70-180mg/dl) (66,6 versus 59,9 Prozent, P = 0,002) wurde im häuslichen Closed Loop erreicht, ohne dass Unterzuckerungen zunahmen. Der durchschnittliche Glukosewert am Wochenende war ebenfalls signifikant niedriger (153 [142-175] versus 164 [150-186] mg/dl, p = 0,003). Seit Kurzem ist auch in Europa ein sogenanntes Hybrid-Closed-Loop-System erhältlich, bei dem bislang nur die Basalinsulingabe automatisch geregelt ist. Es ist zurzeit noch nicht abzusehen, wann diese Systeme auch in Deutschland erhältlich sind.

(Es gilt das gesprochene Wort!)

Literatur / Quellen

  • Reinhard W. Holl, Nicole Prinz. Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes - aktuelle Situation und Veränderungen der letzten 23 Jahre. Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2019. Seite 136.

  • Torben Biester, Thomas Danne, Olga Kordonouri. Auf dem Weg zum Closed-Loop - Ziel und Realität. DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2017 Mai;142(10):731-736. doi: 10.1055/s-0042-119492.

  • Karges B, Schwandt A, Heidtmann B, Kordonouri O, Binder E, Schierloh U, Boettcher C, Kapellen T, Rosenbauer J, Holl RW. Association of Insulin Pump Therapy vs Insulin Injection Therapy with Severe Hypoglycemia, Ketoacidosis, and Glycemic Control among Children, Adolescents, and Young Adults with Type 1 Diabetes. JAMA. 2017 Octn 10;318(14):1358-1366.

  • Biester T, Nir J, Remus K, Farfel A, Muller I, Biester S, Atlas E, Dovc K, Bratina N, Kordonouri O, Battelino T, Philip M, Danne T, Nimri R. DREAM5: An open-label, randomized, cross-over study to evaluate the safety and efficacy of day and night closed-loop control using the MD-Logic automated insulin delivery system compared to sensor augmented pump therapy in patients with type 1 diabetes at home. Diabetes Obes Metab. 2018 Nov 26. doi: 10.1111/dom.13585. [Epub ahead of print]

Bildunterschrift: Professor Dr. med. Thomas Danne
Bildquelle: Diabetes-Portal DiabSite

zuletzt bearbeitet: 24.02.2019 nach oben

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