Empfehlung zur Formulierung einer Rechtsverordnung gemäß § 266 Abs. 7 SGB V

§ 3
Voraussetzung und Verfahren für die Einschreibung des Versicherten in ein Programm einschließlich Dauer der Teilnahme
(§ 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 SGB V)

1. Die Vertragspartner legen dem BVA für die Akkreditierung des DMP ein Konzept zur Einschreibung der Versicherten vor. Dieses Konzept hat die Voraussetzungen für die Einschreibung gemäß Abs. 2 zu berücksichtigen.
2. Voraussetzung für die Einschreibung eines Versicherten ist
   
   1. die schriftliche Bestätigung der gesicherten Diagnose durch den behandelnden Arzt gemäß Abs. 3,
   2. die schriftliche Teilnahme und Einwilligungserklärung des Versicherten bzw. seines gesetzlichen Vertreters gemäß Abs. 4 und 5,
   3. die schriftliche Bestätigung durch die Krankenkasse, dass der Patient nicht gleichzeitig in ein anderes Programm eingeschrieben ist,
   4. die schriftliche Bestätigung des Versicherten, dass er über die zur Verfügung stehende Stelle für das Beschwerdenmanagement informiert wurde.
   
   Begründung zu (1) und (2)
   Die Koppelung der DMP mit dem Risikostrukturausgleich (RSA) birgt die Gefahr einer unkontrollierten Aufnahme von Patienten in die DMP, aufgrund finanzieller Interessen. Aus diesem Grund ist eine klare Regelung der Einschreibung mit eindeutigen Kriterien erforderlich.
    
   
3. Die Diagnose im Sinne der Teilnahme- sowie die allgemeinen Aufnahmevoraussetzungen gilt als gesichert, wenn die in den Anlagen 3a bis 3e (unbesetzt) aufgeführten Kriterien jeweils vollständig erfüllt und dokumentiert sind:
   
   1. Allgemeine Aufnahmevoraussetzungen (Anlage 3a)
   2. Brustkrebs (Anlage 3b)
   3. Koronare Herzkrankheit (Anlage 3c)
   4. Diabetes mellitus Typ I und II (Anlage 3d)
   5. Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen (Asthma COPD) (Anlage 3e)
   
   Begründung
   Aufgrund mangelnder Erfahrungen mit DMP sowie nicht unerheblichen finanziellen Risiken für alle Beteiligten hat sich der Koordinierungsausschuss in seiner Sitzung am 28.01.2002 für eine behutsame Einführung von DMP ausgesprochen. Über die Kriterien in den Anlagen 3a bis 3e wird die Anzahl der aufzunehmenden Patienten maßgeblich gesteuert. Hierbei ist auf eine sinnvolle Differenzierung zu achten. Es sollten grundsätzlich nur diejenigen Patienten aufgenommen werden, die sowohl medizinisch als auch hinsichtlich weiterer allgemeiner Faktoren, wie beispielsweise die zu erwartende Compliance und das Alter, einen Erfolg erwarten lassen.
    
   (Die Anlagen 3a bis e werden im Rahmen der speziellen Anforderungen vom Koordinierungsausschuss bis zum 20.05.2002 nachgereicht.)
    
   
4. Der Versicherte bzw. sein gesetzlicher Vertreter bestätigt mit seiner schriftlichen Teilnahmeerklärung gemäß Abs. 2b, das er umfassend schriftlich und mündlich über folgende Aspekte aufgeklärt wurde:
   
   • Die Programminhalte und Versorgungsziele,
   • die zur Verfügung stehenden Versorgungsebenen sowie verfügbaren Leistungsanbieter und ihre Qualifikation in Bezug auf die betreffende Diagnose,
   • das Dokumentationskonzept gemäß § 5, welches die Datenflüsse sowie die in die Datenverarbeitung einbezogenen Institutionen und Personen offenlegt,
   • dass er bei Vorliegen mehrerer DMP-Diagnosen über sämtliche zur Verfügung stehenden Programme informiert wurde und in der Kenntnis, dass er sich nur in ein Programm einschreiben kann dieses selbständig auswählt,
   • dass er freiwillig an dem Programm teilnimmt,
   • dass er jederzeit das Programm ohne Angabe von Gründen verlassen kann.
   
   Begründung
   Aufgrund der o.g. immensen finanziellen Interessen gilt es, die Patienten vor einer manipulativen Einschreibung in die DMP zu schützen. Dies ist nur durch eine umfassende Information der Versicherten über sämtliche Programminhalte und Konsequenzen hinsichtlich des eingeschränkten Angebotes auf Seiten der Leistungsanbieter zu erreichen. Da es sich überwiegend um ältere Patienten handelt, ist eine mündliche Information unzureichend. Durch eine strukturierte Darstellung des DMP in schriftlicher Form ist es dem Patienten aber auch den Angehörigen möglich, sich jederzeit über die Inhalte aber auch die Konsequenzen für den Patienten sachgerecht zu informieren. Keinesfalls dürfen Versicherte durch einfache Anschreiben der Krankenkasse ohne grundlegende Programm-Informationen und Beurteilung durch die behandelnden Ärzte für die Programme angeworben werden.
    
   
5. Der Versicherte bestätigt mit seiner schriftlichen Einwilligungserklärung gemäß Abs. 2 b, dass
   - er über die datenschutzrechtlichen Bestimmungen aufgeklärt wurde und der Erhebung und Weiterverarbeitung der Daten für die Zwecke des DMP einwilligt,
   - dass er die Programm- und Versorgungsziele kennt und an ihrer Erreichung mitwirken wird.
    
   Begründung
   Eine weitere wichtige Voraussetzung für die Teilnahme an dem Programm ist, dass der Patient über die Datenflüsse sowie die Weitergabe seiner persönlichen Daten umfangreich informiert wurde sowie hierzu seine Einwilligung erteilt. Darüber hinaus sollte der Patient bereits bei Aufnahme in das Programm seine aktive Teilnahme bestätigen, um sicherzustellen, dass denjenigen Patienten das Programm zur Verfügung gestellt werden kann, die gleichermaßen an einer Verbesserung ihrer Versorgung interessiert sind.
    
   
6. Der Arzt schlägt nach erfolgreichem medizinischem Aufklärungsgespräch den Patienten der zuständigen Krankenkasse zur Einschreibung in das Programm vor. Diese bestätigt bei Erfüllung der Voraussetzungen die Einschreibung.
    
   Begründung
   Grundsätzlich sollte der Vorschlag für die Aufnahme in das Programm durch niedergelassene und stationäre Ärzte erfolgen, da nur diese den Patienten sowie die Erfüllung der Einschreibekriterien beurteilen können. Eine ungezielte Aufnahme durch Werbeschreiben seitens der Krankenkassen sollte verhindert werden. Nach dem erfolgten Vorschlag hat die Krankenkasse über die Aufnahme des Patienten in das Programm zu entscheiden.
    
7. Die Krankenkasse übermittelt quartalsweise eine Kopie aller schriftlichen Bestätigungen zur Erfüllung der Voraussetzungen für die Einschreibung eines Versicherten gemäß Abs. 2 an das BVA, um eine regelmäßige Überprüfung der Einschreibung gemäß § 2 Absatz 6 durch diese zu ermöglichen.
    
   Begründung
   Vor dem Hintergrund des RSA ist eine strenge Kontrolle der Einschreibekriterien erforderlich. Hierzu benötigt das BVA die Einschreibeunterlagen.
    
8. Die Teilnahme- und Einwilligungserklärung des Versicherten gemäß Abs. 2b ist bis auf Widerruf durch den Versicherten oder seinen gesetzlichen Vertreter oder bis zu seinem Ausschluss aus dem DMP gültig. Die Teilnahme beginnt mit dem Tag der Einschreibung.
9. Der Versicherte kann die Teilnahme- und Einwilligungserklärung gegenüber seiner Krankenkasse jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen.
10. Multimorbide Versicherte können sowohl im RSA als auch medizinisch nur einem Programm zugeordnet werden. Liegen zum Zeitpunkt der Einschreibung Bestätigungen für mehrere Diagnosen gemäß Abs. 2a vor, so kann der Versicherte für die Erhebung gemäß § 267 Abs. 2 Satz 4 SGB V ein Programm auswählen. Eine rückwirkende Änderung der Zuordnung ist ausgeschlossen. Die Zuordnung kann durch die Krankenkasse auch nicht bei Hinzutreten einer weiteren Diagnose geändert werden.
     
    Begründung
    Die Einschreibung eines Patienten in mehrere Programme ist nicht nur aufgrund der Regelung im Rahmen des RSA abzulehnen sondern vielmehr auch medizinisch nicht sinnvoll. Da es sich meistens um ältere und multimorbide Patienten handelt, ist davon auszugehen, dass diese durch umfangreiche unterschiedliche Schulungen und Informationen überfordert würden sowie die praktische Umsetzung erschwert und der Erfolg der Programme nicht mehr beurteilbar ist.
     
11. Die aktive Teilnahme der eingeschriebenen Versicherten ist anhand der vorliegenden Dokumentationen gemäß § 5 zu überprüfen. Fehlen für einen Versicherten aufeinander folgend zwei Dokumentationsbögen ohne plausible Begründung, ist die Teilnahme des Versicherten am Programm durch die Krankenkasse zu beenden (einschließlich KV-Kartenwechsel).
     
    Begründung
    Da die Koppelung der DMP mit dem RSA nicht ausschließlich die Finanzströme unter den Krankenkassen regeln sondern gleichzeitig die Versorgung der Versicherten verbessern soll, ist die reine Einschreibung ohne entsprechende Maßnahmen i.S. der DMP abzulehnen. Um sogenannte Karteileichen zu verhindern, ist ein Ausschluss aus dem Programm vorzusehen.
     
12. Die Krankenkasse informiert alle beteiligten Leistungserbringer unverzüglich über jede Änderung des Teilnahmestatus der Versicherten (Aufnahme in das Programm, Ausschluss oder Beendigung der Teilnahme).
     
    Begründung
    In den bisher durchgeführten Modellprojekten hat sich gezeigt, dass insbesondere die Information der Leistungsanbieter darüber, ob ein Patient weiterhin einem Programm zugeordnet wird, zu zahlreichen Schwierigkeiten geführt hat. Ein strukturiertes und zeitnahes Informationssystem ist daher bereits im Vorfeld vorzusehen.
     

21.03.2002

Seite 1  -  Seite 2  -  Seite 3  -  Seite 4
 
Archiv 2002  -  Nachrichten zur Gesundheitspolitik