Empfehlung zur Formulierung einer Rechtsverordnung gemäß § 266 Abs. 7 SGB V

B. Anforderungen an die Ausgestaltung von strukturierten Behandlungsprogrammen

§ 1
Anforderung an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors
(§ 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V)

1. Für die Versorgung von Patienten im Rahmen von DMP empfiehlt der Koordinierungsausschuss Anforderungen an deutsche evidenzbasierte Versorgungsleitlinien, die im Rahmen des Nationalen Leitlinienprogrammes bei der BÄK (NLP) gemäß Absatz 2 erstellt und anschließend einem Leitlinien-Clearing bei der ÄZQ unterzogen werden.
2. Die Bundesärztekammer erstellt erste deutsche bundeseinheitliche Leitlinien unter Einbeziehung der relevanten Fachwelt (z.B. AWMF, Fachgesellschaften, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft). Bei der Auswahl der Diagnosen sind die vom BMG benannten chronischen Erkrankungen gemäß § 137 f Abs. 2 SGB V zu berücksichtigen. Vergleiche hierzu die Verfahrensregelung in der Anlage zu einem Nationalen Leitlinienprogramm bei der Bundesärztekammer (NLP).
3. Die Versorgungsleitlinien stellen einen Behandlungskorridor und keine Richtlinien dar. Die Therapiefreiheit des einzelnen Arztes bleibt unangetastet.
4. Die Leitlinien dürfen keine präjudizierenden Festlegungen über den Ort der Leistungserbringung enthalten.
5. Eine Auslegung bzw. anwenderspezifische Aufbereitung der deutschen Versorgungsleitlinien an individuelle Erfordernisse vor Ort ist möglich. Bei den Aufbereitungen ist auf ihre inhaltliche Übereinstimmung mit den empfohlenen Versorgungsleitlinien zu achten.
6. Die Versorgung der Patienten unter Berücksichtigung der deutschen Versorgungsleitlinien folgt den Anforderungen an die medizinische Qualifikation der Leistungserbringer und nicht bestimmten Versorgungssektoren.

§ 2
Durchzuführende Qualitätssicherungsmaßnahmen
(§ 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 SGB V)

1. Übergeordnete Ziele der Qualitätssicherung im Zusammenhang mit der Einführung der DMP sind:
   - die Verbesserung der Versorgungsqualität bei chronischen Krankheiten,
   - die Förderung der Eigeninitiative und Verantwortung des Patienten für seine Gesundheit.
2. Für die Akkreditierung eines DMP ist dem BVA ein strukturiertes Konzept zur Qualitätssicherung mit festgelegten regelmäßigen Überarbeitungszeitpunkten vorzulegen.
3. Das vorzulegende Konzept gemäß Absatz 2 hat folgende Grundanforderungen unter Beachtung internationaler Erfahrungen (z.B. NCQA-Kriterien) zu berücksichtigen:
   
   • Zur Sicherung des gesamten Behandlungsprozess über alle Versorgungssektoren hinweg müssen ausreichend qualifizierte Leistungserbringer aller Versorgungssektoren und -stufen zur Umsetzung des Programms wohnortnah zur Verfügung stehen.
   • Sicherstellung einer systematischen und kontinuierlich zeitnahen Information der Leistungserbringer und eingeschriebenen Versicherten über vereinbarte Inhalte.
   • Maßnahmen zur Förderung einer aktiven Teilnahme und Eigeninitiative der Versicherten.
   • Regelmäßige Maßnahmen mit Erinnerungs- und Rückmeldungsfunktionen (z.B. Remindersysteme) für Versicherte und Leistungserbringer.
   • Standardisierte Materialien für einen schnellen Überblick über den Behandlungsverlauf und -stand für die Ärzte.
   • Ein strukturiertes Feedback auf der Basis der Dokumentationsdaten für Leistungserbringer mit der Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkontrolle.
   • Anforderungen an die medizinisch fachliche Qualifikation der Leistungsanbieter sowie die technische, apparative und räumliche Ausstattung.
   • Angemessene Risikoadjustierung für die Interpretation der Ergebnisse.
   • Konzept zur zeitlichen Aktualisierung des DMP bei Vorliegen neuer bzw. überarbeiteter Versorgungsleitlinien oder relevanten Erkenntnissen aus der Qualitätssicherung und Evaluation. Medizinische Innovationen sind zeitnah einzupflegen.
   • Wirksame Sanktionen bei Verstößen der Vertragspartner gegen die im Programm festgelegten Anforderungen.
   
   Begründung
   Schwerpunkt der DMP ist die qualitative Verbesserung der Versorgung der Patienten. Daher ist es unverzichtbar, dass für alle Sektoren ähnlich wie im stationären Bereich eine einheitliche Qualitätssicherungsstruktur vorzuweisen ist. Nur so können qualitative Einbrüche sowie Fehl- und Unterversorgung zeitnah entdeckt und durch Anpassung der Strukturen aufgefangen werden. Weiterhin wird die notwendige Vergleichbarkeit der Programme für eine bessere Transparenz ermöglicht.
    
   
4. Beim BVA ist eine Stelle für ein neutrales Beschwerdemanagement für alle DMP Beteiligten einzurichten. Diese sind auf dessen Existenz bei Aufnahme in ein Programm ausdrücklich hinzuweisen.
    
   Begründung
   Erfahrungen im Gesundheitswesen haben gezeigt, dass es notwendig ist, schnell auf die subjektiven und objektiven Probleme der Patienten eingehen zu können. Die Einrichtung eines unabhängigen "Beschwerdemanagements" ist daher für alle Beteiligten im Rahmen der Einführung der DMP unverzichtbar.
    
   
5. Das BVA hat durch die Erfassung von Vergleichsgruppen zeitnah festzustellen und ggf. Gründe zu benennen, ob es bei Patienten mit der gleichen Diagnose, die sich nicht in DMP befinden sowie bei Patienten mit nicht DMP-relevanten Erkrankungen zu einer relativen Verschlechterung in der Versorgung kommt.
6. Das BVA führt für den Nachweis einer fehlerfreien Einschreibung jährliche Stichprobenprüfungen bei den einzelnen Krankenkassen/Verbänden durch. Werden bei einer Krankenkasse Fehleinschreibungen nachgewiesen, so hat diese die Rückzahlung eines x-fachen Betrages des RSA-Ausgleiches vorzunehmen. Bei wiederholten nachgewiesenen Verstößen gegen die Einschreibung sind angemessene Sanktionen vorzusehen. Eine entsprechende Information an die betroffenen Leistungsanbieter und Versicherten ist zu gewährleisten.
    
   Begründung
   Das Interesse der Krankenkassen möglichst viele Patienten in die Programme einzuschreiben, ist schon aufgrund der Verknüpfung der DMP mit dem RSA sehr hoch. Daher ist es dringend notwendig, gerade zu Beginn nicht unerhebliche Sanktionen festzuschreiben, um Manipulationen bei der Einschreibung vorzubeugen und diese zu vermeiden. Die derzeit vorhandenen unzureichenden Strukturen sowie nicht unerheblichen finanziellen Risiken erlauben darüber hinaus nur eine behutsame Implementierung der DMP.
    
   
7. Die Durchführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen ist gegenüber dem BVA nachzuweisen; die durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen sind regelmäßig öffentlich darzulegen.
8. Die im Rahmen des DMP zu erhebenden Datensätze sollen einheitlich und auf den schon existierenden Dokumentationsstrukturen in Deutschland aufbauen. Sie müssen im Rahmen der Routine erhoben werden können und möglichst keinen zusätzlichen Arbeitsaufwand bedeuten. Die Ergebnisse sind zu veröffentlichen und in die bestehenden DMP einzuarbeiten.