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Psychosoziale Aspekte von Diabetes und Adipositas
Expertenstatement zum Vortrag von Susan Clever, Psychologin an der Diabetespraxis Hamburg-Blankenese, im Rahmen der Vorab-Pressekonferenz zur 15. Diabetes Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) am 27. Oktober 2021 in Berlin.Wie steht es um den Versorgungsbedarf?
Diabetes mellitus und Adipositas stehen stellvertretend für chronische Erkrankungen, bei denen die Selbstbehandlung im Wesentlichen von den Selbstmanagementfähigkeiten der Betroffenen abhängt. Aus diesem Grund kommt es darauf an, Störfaktoren, die diese Fähigkeit einschränken, zu vermeiden oder sie zeitnah zu identifizieren und die Patienten dabei zu unterstützen, sie zu überwinden. Aufgrund des aktuellen Wissensstands bekommen psychische Komorbiditäten wie auch der Distress aufgrund von Stigmatisierungserfahrungen und auch das Erleben von frustrierenden Therapieergebnissen eine zentrale Stellung in der Versorgung von Menschen mit chronischen Erkrankungen. Eine frühzeitige und niederschwellige Hilfe für Menschen mit Diabetes oder Adipositas kann helfen, eine Chronifizierung dieser Probleme wie auch deren körperliche Folgen abzuwenden.
Diabetes und Adipositas sind beides Erkrankungen, bei denen die Betroffenen eine zeitnahe Rückmeldung über den Erfolg ihrer Selbstbehandlung zeitnah sehen: auf der Waage, im Blutzuckermessgerät oder beim CGM. Wenn Menschen mit Diabetes erleben, dass sie trotz ihrer vielen Bemühungen im Alltag nicht die Blutzuckerwerte erreichen, die sie angesteuert haben, können sie sich entmutigt fühlen und als Folge einige der für sie belastenden Schritte der aufwendigen Therapie im Alltag weglassen. Bei Adipositas ist der Zusammenhang zwischen den Bemühungen der Betroffenen und deren Gewicht aus verschiedenen Gründen nicht linear. Es kann zu einer frustrierenden Stagnation des Gewichtsverlaufs kommen. Auf das wiederholte Scheitern der Selbstbehandlung können die Betroffenen mit Hilflosigkeit und Selbstvorwürfen reagieren, die ihre weiteren Bemühungen unterminieren.
Diabetes und Adipositas gehen beide mit einer erhöhten Rate an psychischen Komorbiditäten einher:
Beim Diabetes können Essstörungen wie das Insulin-Purging (Diabulimie) und eine Binge-Eating-Störung den Stoffwechsel wie auch die Entwicklung von diabetesbedingten Komplikationen negativ beeinflussen.
Menschen mit Diabetes entwickeln häufiger eine Depression und Menschen mit Depression entwickeln häufiger einen Diabetes als die nicht depressive Bevölkerung. Es liegt auf der Hand, dass depressive Menschen zumindest phasenweise mehr Schwierigkeiten haben werden, ihre Diabetestherapie optimal durchzuführen: Es fällt ihnen sehr schwer, sich zu motivieren, sich zu bewegen, ihr Appetit ist verändert.
Angststörungen können ebenfalls mit einer Verschlechterung des Stoffwechsels einhergehen. Angst vor Hypoglykämien kann dazu führen, dass der Blutzucker viel höher gehalten wird als empfohlen, auf leichte oder vermeintliche Unterzuckerungsgefühle wird mit großen Mengen an Kohlenhydraten reagiert. Bei einigen Menschen werden Messungen sehr häufig vorgenommen und darauf zu früh und zu oft reagiert, sodass der Blutzuckerverlauf manchmal sehr unübersichtlich wird. Das viele Messen kann zwanghafte Züge annehmen. Bei ausgeprägter Angst vor Folgeerkrankungen werden sehr niedrige Blutzuckerwerte angestrebt, deutlich unter dem empfohlenen Range. Dadurch kommt es zu starken Schwankungen und wiederholten Hypoglykämien mit Fremdhilfe.
Bei diesen psychischen Störungen ist eine Psychotherapie indiziert. In den meisten Fällen, vor allem aber bei Insulin-Purging und den stoffwechselrelevanten Angststörungen, ist eine Behandlung ohne Verständnis der Insulintherapie nicht möglich. 2017 hat die Bundes¬psycho¬therapeuten¬kammer die Muster-Weiter¬bildungs¬ordnung für Psychologische Psychotherapeuten erweitert und dies ermöglicht nun den Länderkammern, die Weiterbildung "Psychotherapie bei Diabetes" anzubieten. Aktuell verfügen nur 65 Psychotherapeuten bundesweit über diese Bezeichnung. Es gibt bisher keinen finanziellen Anreiz für Psychotherapeuten, sich in der Psychodiabetologie weiterzubilden. Die stationären diabetologischen Einrichtungen in Deutschland, die den Nachwuchs in der Diabetologie bisher gesichert haben, werden reduziert. Diese Reduktion betrifft auch die Weiterbildungsplätze für den fachpsychologischen Nachwuchs.
Aktuell sind 200 Diabetesfachpsychologen von der DDG zertifiziert, die eine geeignete Beratung für Betroffene mit einem diabetesbezogenen Distress anbieten könnten. Dieses Angebot ist aber zurzeit leider nur stationär verfügbar, wo nur ein Bruchteil der Menschen mit Diabetes versorgt werden kann. Das aktuelle Vergütungssystem sieht nicht vor, dass Diabetes-Schwerpunktpraxen zeitnah ein niederschwelliges Beratungsangebot durch zertifizierte Diabetesfachpsychologen vorhalten können.
Wie Adipositas über Jahre aufrechterhalten wird, obwohl die Betroffenen offensichtlich unter den Folgen leiden, ist sehr komplex und sehr individuell. Die Maßnahmen, die wir anbieten, sind oft nicht ausreichend, zu unspezifisch und zu kurzfristig angelegt. Menschen mit Adipositas werden leider manchmal allein aufgrund ihres Phänotyps Interventionen wie einfache Gewichtsabnahmeprogramme empfohlen, auch wenn diese aufgrund ihrer mangelnden Individuierung nicht effektiv sein werden. Adipositas und psychische Erkrankungen treten häufig gemeinsam auf, was durch gemeinsame Ursachen und eine wechselseitige Verstärkung erklärbar ist.
Psychische Störungen wie Depression oder Binge-Eating-Störung, die eine Gewichtszunahme begünstigen können, werden oft nicht erkannt. Sie werden aus Schamgründen verschwiegen oder gar nicht erst angesprochen, aus gut gemeinter Sorge, man würde den Patienten zu nahetreten. Dabei ist das Problem recht häufig und manchmal Folge der versuchten Gewichtskontrolle und der erlebten Stigmatisierung. Wenn die Vorstellung herrscht, Adipositas sei (relativ leicht) beeinflussbar durch Verhaltensänderung und "ein bisschen Disziplin", empfiehlt man den Betroffenen Maßnahmen, die nicht der Komplexität der individuellen Situation gerecht werden. Dadurch ist das nächste Scheitern und eine weitere Verschlechterung der Selbstwirksamkeit sehr wahrscheinlich. Wir unterstützen hiermit die Selbststigmatisierung der Betroffenen. Sie erleben sich immer wieder als Versager. Sie müssen überlegen, wie sie dafür sorgen können, dass das medizinische Team ihnen noch wohlgesonnen bleibt, obwohl sie keine Erfolge melden können. Psychotherapeutische Unterstützung (kognitive Verhaltenstherapie) kann effektiv sein, dieser Selbststigmatisierung und Hilflosigkeit entgegenzuwirken, sollte aber im Rahmen einer multimodalen Behandlung zur Gewichtsstabilisierung oder -reduktion angeboten werden.
Aktuell fehlt es oft im Praxisalltag an einem strukturierten Screening auf psychische Komorbiditäten vor weiteren Interventionen, die die Hilflosigkeit verstärken können. Auch müssen die Fachkräfte, die Menschen mit Adipositas behandeln, einen sensibilisierten Umgang mit stigmatisierten Menschen lernen. Je höher das Gewicht der Betroffenen, desto häufiger berichten sie über Diskriminierung aufgrund ihres Gewichts, auch im Gesundheitssystem. In der Behandlung kommt es auch nicht nur auf Wissensvermittlung über Ernährung und Bewegung und Verhaltensmaßnahmen (kleinere Teller, Treppe statt Fahrstuhl) an, sondern auch auf die Emotionalität (Scham, Hilflosigkeit) der Krankheitserfahrung.
Bei den beiden chronischen Erkrankungen Diabetes und Adipositas mangelt es an einer koordinierten Struktur, die die psychischen Aspekte wie auch deren Wechselwirkungen mit den medizinischen Faktoren (Pathophysiologie, medikamentöser Therapie) beurteilen und geeignete Interventionen anbieten kann. Wenn wir weiter so tun, als wären chronische Erkrankungen nur Sache des Körpers und bestenfalls des rationalen Kopfes, werden wir der Realität der Betroffenen nicht gerecht. Konkret wäre ein niederschwelliges fachpsychologisches Interventionsangebot hilfreich, welches institutionell im DMP Diabetes und DMP Adipositas zu verankern wäre.
(Es gilt das gesprochene Wort!)
Bildunterschrift: Susan Clever
Bildquelle: www.DiabSite.de
zuletzt bearbeitet: 15.01.2022 
