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Aus Fehlern lernen für die Patientensicherheit

Aktuelle Meldesysteme für Klinik und Praxis sollen Behandlungsqualität verbessern

Welttag für Patientensicherheit am 17. September 2019

Im Jahr 2018 wurden über 14.000 Behandlungsfehler-Vorwürfe gemeldet. Sowohl niedergelassene Ärzte als auch Kliniken sind nach dem Sozialrecht dazu verpflichtet, Fehlermanagementsysteme einzusetzen, um diese zu verzeichnen. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) weißt anlässlich des Welttags der Patientensicherheit darauf hin, dass solche Systeme derzeit nicht umfassend zum Einsatz kommen und deren Ergebnisse häufig nicht abschließend ausgewertet werden. Experten des APS stellten im Rahmen der Pressekonferenz im Vorfeld des Welttags für Patientensicherheit in Berlin zwei Initiativen zur Förderung von Fehlermanagement- und Lernssysteme vor, die bereits testweise zum Einsatz kommen und künftig dabei helfen sollen, Fehler strukturiert und institutionsübergreifend aufzunehmen und auszuwerten.

Im Bereich der ambulanten Versorgung haben die Ärztinnen und Ärzte pro Jahr eine Milliarde Behandlungskontakte. Auswertungen von Meldungen aus der Praxis können heute nur auf wenige hundert Ereignisberichte zurückgreifen. Im britischen Gesundheitssystem hingegen werden jährlich fast 8000 Fehler in Hausarztpraxen verzeichnet, aus denen Schlüsse zum Ausbau der Patientensicherheit gezogen werden. "Wir können Deutschland und Großbritannien sicherlich nicht eins zu eins vergleichen, fest steht aber mit Blick auf diese Zahlen, dass hierzulande Behandlungsfehler nur unzureichend erfasst werden und uns damit eine Ressource für Verbesserungen fehlt", sagt Hardy Müller, Generalsekretär des APS. Dabei seien die gesetzlichen Regelungen hier eindeutig, auch der G-BA verpflichte zu Qualitäts- und Risikomanagement sowie den damit verbundenen Fehlermeldesystemen.

Für den ambulanten Bereich unterstützt das APS das vom Innovationsfonds gestützte Projekt CIRSforte, daran sind derzeit 184 Arztpraxen beteiligt. Nach zwei Befragungswellen liegen der Projektgruppe nun rund 250 Ereignisberichte vor, die bereits jetzt offenlegen, wo noch Qualitätsmängel zu beheben sind: Vielfach gab es Fehler bei der Medikation, bei Labortest und in der Patientenidentifikation. "Aus den vorhandenen Ereignisberichten leiten wir Präventionsmaßnahmen ab, die dann zurück an die beteiligten Praxen gegeben werden", erläutert Hardy Müller das Vorgehen. Der Vorteil des breits eingesetzten Meldesystems liege darin, dass es mit hoher Beteiligung leichter werde, allgemeine von individuellen Fehlern zu unterscheiden. "Gerade aus Fehlern, die an verschiedenen Stellen immer wieder passieren, können wir lernen, denn ihnen liegt ein strukturelles Problem zugrunde", so der Generalsekretär der APS.

Auch für den Einsatz im stationären Bereich arbeitet das APS an der inhaltlichen und strukturellen Weiterentwicklung einrichtungsübergreifender Fehlermelde- und Lernsysteme. Dahinter steckt die Idee, Informationen aus bereits an den Kliniken vorhandenen Systemen zusammenzuführen und strukturiert aufzuarbeiten. Die daraus gewonnen Erkenntnisse helfen, Arbeitsprozesse in Kliniken zu verbessern. "Menschen machen Fehler. Entscheidend ist, dass wir eine Atmosphäre schaffen, in der auch über Behandlungsfehler offen gesprochen wird und Strukturen vorhanden sind, die es uns ermöglichen, aus den Fehlern anderer zu lernen", so Hedwig François-Kettner, Vorsitzende des APS. Daher engagiere sich das APS in Projekten, die sich mit Fehlermanagement befassen.

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zuletzt bearbeitet: 16.09.2019 nach oben

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Dr. phil. Axel Hirsch

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