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Der Deutsche Diabetiker Bund e.V. bezieht Stellung
Aufforderung an die DDG zur klaren Positionierung zur kontinuierlichen Glukosemessung
Der Deutsche Diabetiker Bund (DDB) äußert Bedenken hinsichtlich Veröffentlichungen von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), vom Verein Deutsche Diabetes-Hilfe - Menschen mit Diabetes (DDH-M) und von diabetesDE zu den Geräten zur Kontinuierlichen Glukosemessung (CGM). Gerade aufgrund des positiven IQWiG-Berichts fordert der DDB die DDG zu einer klaren Positionierung zum CGM auf.
Der DDB Bundesvorsitzende Rechtsanwalt Dieter Möhler: "Wir befürchten weiterhin erhebliche Nachteile für Diabetiker, die aktuell versuchen ein CGM-System bzw. dafür verauslagte Kosten vor dem Sozialgericht einzuklagen." Momentan sind noch einige Fälle bei den Sozialgerichten anhängig, bei denen es für Diabetiker darum geht, Kosten für eine vorfinanzierte CGM-Nutzung von der Krankenkasse erstattet zu bekommen. Da noch nicht ersichtlich ist, wann und mit welchem Inhalt der G-BA einen Beschluss zu den CGM-Geräten fällen wird, ist davon auszugehen, dass die Zahl der Klagen weiterhin ansteigt.
Entscheidend für einen solchen Prozess ist zunächst immer die Frage, ob es sich bei den CGM-Geräten um ein "reguläres Hilfsmittel" oder eine sogenannte "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode" (NUB) handelt. Schließt sich das Gericht der Auffassung der Krankenkasse an, nämlich dass CGM-Geräte eine NUB sind, dann ist der Prozess so gut wie verloren.
Diese streitige Rechtsfrage ist bereits jetzt bei dem Bundessozialgericht (B 3 KR /14 R) anhängig, dürfte aber erst 2015 entschieden werden.
Sofern die Kontinuierliche Glukosemessung durch das Bundessozialgericht als eine NUB qualifiziert werden sollte, hätte es für die klagenden Diabetiker zur Folge, dass sie auf den verauslagten Kosten sitzen blieben. Unabhängig davon muss davon ausgegangen werden, dass weitere neue Hilfsmittel, die von diagnostischen Herstellern nach einer Zulassung in den Verkehr gebracht werden, im Diabetesbericht zukünftig ebenfalls als NUB qualifiziert werden und Patienten in jedem Einzelfall wiederum mehrere Jahre auf eine Kostenerstattung durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) warten müssen.
Der DDB hat in den vergangenen Jahren wiederholt auf die umstrittene Rechtslage zu den CGM-Geräten hingewiesen. Für ihn ist durch die Kontinuierliche Glukosemessung weder eine neuartige Diabetesbehandlung noch eine wesentlich geänderte Diabetesbehandlung ersichtlich. Diese Auffassung wurde bereits wiederholt durch Entscheidungen der Sozialgerichte bestätigt.
Möhler weiter: "Die Frage, ob Hilfsmittel oder NUB ist letztlich eine Rechtsfrage. Wünschenswert für Diabetikerinnen und Diabetiker wäre jedoch eine deutliche Positionierung der DDG (ärztliche Fachgesellschaft) dazu, dass die Nutzung eines CGM Systems weder eine neuartige Diabetesbehandlung noch eine wesentlich geänderte Diabetesbehandlung darstellt. Wir vermissen die hierzu klare Aussage. Noch unverständlicher wird das, weil beispielsweise eine Insulinpumpe unbestritten ein Hilfsmittel ist".
Veröffentlichungen von DDG sowie ihrer Arbeitsgemeinschaft diabetologische Technologie (AGDT) zu den CGM-Geräten haben in der Vergangenheit leider auch dazu geführt, dass Klagen von Diabetikern auf ein CGM-Gerät abgewiesen wurden.
So wies das Landessozialgericht Hamburg (Beschluss vom 22.07.2014, L 1 KR 38/13 B ER) sogar ausdrücklich unter Berufung auf die Stellungnahme der AGDT zum CGM vom 20.01.2010 sowie die Praxisempfehlung der DDG zur Therapie des Typ-1-Diabetes von 2012 den Eilantrag einer Diabetikerin mit schweren Hypoglykämien ab. Dieser Auffassung ist auch das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Urteil v. 06.03.2014, L 5 KR 253/13) gefolgt und hat die Klage eines Kindes auf ein CGM-Gerät abgewiesen.
Auch in der Praxisempfehlung der DDG "Diabetes und Schwangerschaft" von Oktober 2013 auf Seite S225 heißt es weiterhin: "Der intermittierende oder kontinuierliche Einsatz von Echtzeit-Continuous-Glucose-Monitoring-Systemen (CGMS) während der Schwangerschaft und unter der Geburt wird wegen unzureichend gesicherter Vorteile für Mutter und Kind derzeit nicht empfohlen."
Rechtsanwältin Sabine Westermann, Berlin, vom Rechtsberatungsnetz des DDB: "Die von den CGM Geräten generierten Vorwarnungen schützen erstmals vor Hypo- und auch Hyperglykämien. Das gilt auch und gerade für Schwangere und die ungeborenen Kinder". Solche Veröffentlichungen bieten den Krankenkassen, dem "Medizinischen Dienst der Krankenkassen" MDK, aber auch den Sozialgerichten natürlich eine gute Argumentationsgrundlage, um ein CGM abzulehnen. Der DDB befürchtet zudem, dass die Position der Patientenvertretung im G-BA durch solche Veröffentlichungen geschwächt werden könnte. Für DDB-Patientenvertreter war es schon in der Vergangenheit schwierig, z. B. bei der Nutzenbewertung von Medikamenten, hier mit den Leitlinien zu argumentieren.
"Nicht nachvollziehbar ist für uns, dass es auch in dem standardisierten Antrag CGM von diabetesDE, DDH-M und DDG heißt, dass das Continuous-Glucose-Monitoring derzeit als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V zu bewerten sei. Für Diabetiker hat die Einordnung der CGM-Geräte als NUB einen Verordnungsausschluss zur Folge. Der Einzelfall spielt dann keine Rolle mehr.", so Westermann weiter.
Auf diese Tatsache hatte der DDB bereits wiederholt hingewiesen.
"Aus rechtlicher Sicht kann man in keinem Fall dazu raten, CGM-Geräte zunächst als eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu qualifizieren, um dann den Anspruch auf ein CGM-Gerät mit zu vielen Blutzuckermessungen oder beruflichen Anforderungen zu begründen."
Selbst das Vorliegen von schweren Unterzuckerungen wurde zuletzt durch das Bundesverfassungsgericht (Beschluss v. 26.03.2014,1 BvR 2415/13) nicht als eine lebensbedrohliche oder damit vergleichbare Erkrankung qualifiziert.
Dies soll Diabetiker jetzt nicht entmutigen, einen Antrag auf ein CGM zu stellen, denn einige Anträge werden immer noch positiv beschieden. Es muss aber auch klar gestellt werden, dass diese positiven Entscheidungen in einem rechtlichen Graubereich gefällt werden.
Auch die Kritik von Kassenvertreten an unvollständigen oder angeblich schlechten Anträgen von Diabetikern auf ein CGM sind für den DDB nicht nachvollziehbar. Die Amtsermittlungspflicht gebietet es den Krankenkassen, den Versicherten darauf hinzuweisen, wenn erforderliche Unterlagen nicht vorgelegt wurden. Die Krankenkassen sitzen hier erfahrungsgemäß als öffentlich-rechtliche Körperschaft am längeren Hebel als der mit internen Verwaltungsvorgängen einer Krankenkasse nicht vertraute normale Versicherte.
In der S3-Leitlinie zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 1 werden CGM-Geräte aus Sicht des DDB nicht ausreichend gewürdigt. DDB-Vertreter hatten z. B. schon bei der Erstellung der aktuellen S3-Leitlinie zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 1 eine umfassende Berücksichtigung von CGM-Geräten gefordert. Tatsächlich wurde den CGM-Geräten in der S3-Leitlinie zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 1 von September 2011 jedoch zunächst kein Nutzen bescheinigt. Der DDB monierte dies zuletzt im September 2012. Erst durch ein Addendum wurde die Leitlinie Ende 2012 ergänzt.
Möhler: "Dass Patienten mit Hypoglykämiewahrnehmungsstörung und häufigen schweren Hypoglykämien nur im Einzelfall von dem Einsatz eines kontinuierlichen Glukosemonitorings profitieren sollen, halten wir für falsch. Diese Aussage impliziert bereits, dass zunächst gehäufte schwere Hypoglykämien abzuwarten sind und erst dann ein CGM zum Einsatz kommen kann. Aus unserer Sicht darf nicht solange abgewartet werden, schon aufgrund der Patientensicherheit. Der Einsatz der Geräte wird Kosten im Gesundheitswesen senken, weil die Zahl der dramatischen Ereignisse, die zu Einsatz des Gesundheitssystems (Hausarzt, Notarzt etc.) führen, drastisch reduziert wird."
Bedenken hat der DDB hinsichtlich der Forderung der DDG, CGM-Daten von Diabetikern den Krankenkassen zur Verfügung zustellen, wenn die Kasse die Kosten für das CGM übernimmt. Hierbei handelt es sich um äußerst sensible Daten, die letztendlich auch dazu geeignet sind, individuelle Tagesabläufe und Gewohnheiten komplett nachzuvollziehen. Würde die Kostenerstattung von solchen Auflagen auch unter Beachtung des Datenschutzes abhängig gemacht, würde dies einen massiven Eingriff in das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung darstellen.
Kritisch sieht der DDB ebenfalls die geforderten "Erfolgsnachweise" für eine CGM-Nutzung, aber auch für andere Hilfsmittel im Diabetesbereich. Das Therapieziel, das mit dem CGM erreicht werden soll, muss individuell festgelegt werden, so die Forderung des DDB. Der Patient schuldet bei allen Unwägbarkeiten des Alltags keinen Erfolg.
Im Rahmen der Insulinpumpengenehmigungen treten leider auch immer wieder Probleme auf, weil es Diabetikern nicht gelingt, den von der Krankenkasse verlangten Behandlungserfolg in wenigen Monaten nachzuweisen. Dies hat dann zur Konsequenz, dass die Kostenübernahme für die Insulinpumpe versagt wird. Gehäuft ergehen Rücknahmebescheide betreffend vorher genehmigter Insulinpumpenversorgung.
"Logische Konsequenz in vielen dieser Fälle müsste heutzutage eigentlich sein, dass man dem Diabetiker zusätzlich die Nutzung eines CGMs anbietet. Stattdessen bekommt der Diabetiker mitgeteilt, dass er versagt hat und die Insulinpumpe wieder abzugeben hat.", führt Rechtsanwältin Westermann hierzu aus.
Der DDB befürchtet hierzu auch, dass die Hilfsmittelversorgung durch die Krankenkassen zukünftig immer häufiger von Erfolgsnachweisen und Überprüfungen abhängig gemacht werden könnten.
"Der DDB hat den Eindruck und bekommt dies auch von seinen Mitgliedern zurückgemeldet, dass Diabetiker schon jetzt immer mehr Zeit mit aufwendigen Anträgen für Insulinpumpe, CGM etc. zubringen müssen. Es ist nicht nachvollziehbar, wieso hier immer mehr bürokratischer Aufwand sowie Rechtsprobleme produziert werden und die Patienten auch noch auf langwierige Verfahren vor den Sozialgerichten verwiesen werden. Für die Betroffenen ist die Behandlung des Diabetes ohnehin schon jeden Tag mit großem Aufwand verbunden. Hierbei auch noch einen Leistungsdruck zu erzeugen, ist kontraproduktiv."
Auch der Umgang seitens der Ärzte des Medizinischen Dienstes mit Diabetikern wird erneut gerügt. Möhler weiter: "Es kann nicht sein, dass Diabetiker nach Aktenlage von Gutachtern, deren Namen geschwärzt sind, herabgewürdigt werden, dass sie in Selbstzweifel verfallen, obwohl der Gutachter nicht die geringste Ahnung von den Geschehnissen im Alltag des Jeweiligen hat."
Der DDB fordert bei Hilfsmitteln wie CGM und Insulinpumpe, die auch zum Behinderungsausgleich dienen, eine stärkere Berücksichtigung von Patientenerfahrungen. Gerade bei der Nutzung von Hilfsmitteln wie Insulinpumpe und CGM ist aus Sicht des DDB zwingend erforderlich, erst recht im Sinne einer evidenzbasierten Medizin, die Patientenerfahrungen zu berücksichtigen. Individuelle Patientenerfahrungen sowie Patientenpräferenzen präsentieren immerhin eine der drei Säulen der evidenzbasierten Medizin und müssen auch entsprechend berücksichtigt werden.
Der DDB weist auf die zentrale Veranstaltung zum Weltdiabetestag am 23.11.2014 in Berlin, Filmtheater am Friedrichshain, hin. In der Hauptstadt werden Referate zur richtigen Antragstellung im Zusammenhang mit der Hilfsmittelversorgung gehalten. Anschließend werden in der DDB-Geschäftsstelle, Käthe-Niederkirchner-Str. 16 in 10407 Berlin, Einzelberatungen angeboten.
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zuletzt bearbeitet: 09.10.2014 
