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LDL, HDL und Triglyzeride: das kardiovaskuläre Risikodreieck
Multidimensionale Lipidtherapie - insbesondere bei metabolischem Syndrom bzw. Diabetes
Im Zentrum der therapeutischen Bemühungen bei Patienten mit Atherosklerose steht das Low Densitiy Lipoprotein (LDL)-Cholesterin. Aktuell publizierte Daten zeigen jedoch: Im Hinblick auf das kardiovaskuläre Risiko sind auch andere Lipidparameter relevant. Zumindest das High Density Lipoprotein (HDL)-Cholesterin und Triglyzeride sollten ebenfalls im Auge behalten und gegebenenfalls im Rahmen einer multidimensionalen Lipidtherapie behandelt werden.
Der Nutzen einer medikamentösen Senkung der LDL-Cholesterinspiegel in Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko wurde in mehreren großen randomisierten, kontrollierten Interventionsstudien überzeugend belegt. Dennoch besteht auch nach Erreichen niedriger Spiegel des LDL-Cholesterins ein nicht unerhebliches Risiko für atherosklerosebedingte Ereignisse. Welche Wege können beschritten werden, um dieses Risiko zu senken? Ein guter Ansatzpunkt ist wohl die Behandlung zu niedriger Serumspiegel des HDL-Cholesterins und erhöhter Triglyzeridspiegel.
Dosisabhängige Korrelation zwischen Triglyzeridwerten und kardiovaskulärem Risiko
In einer aktuell publizierten Auswertung der prospektiven Copenhagen City Heart Study bei knapp 14.000 Männern und Frauen korrelierten die Triglyzeridspiegel - und zwar die postprandial gemessenen - mit dem Risiko für einen ischämischen Schlaganfall.[1] Im Gegensatz zur gängigen Praxis erfolgte die Bestimmung der Triglyzeridspiegel nicht morgens und nüchtern, sondern mehrere Stunden postprandial. Grund für diese Entscheidung war, dass sich die meisten Menschen die längste Zeit des Tages im nicht nüchternen Zustand befinden.
Bei beiden Geschlechtern korrelierten die Triglyzeridwerte dosisabhängig mit der Häufigkeit ischämischer Schlaganfälle. Das absolute 10-Jahres-Risiko lag zwischen 2,6 % für Männer unter 55 Jahren mit Triglyzeridspiegeln unter 89 mg/dl und 16,7 % für mindestens 55-jährige Männer mit Triglyzeridspiegeln über 443 mg/dl. Das entsprechende Risiko für Frauen lag bei 1,9 % und 12,2 %.
Bereits im vergangenen Jahr hatten Bansal und Mitarbeiter bei 26.509 anfänglich gesunden Frauen über einen durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 11,4 Jahren eine Korrelation erhöhter Triglyzeridspiegel mit der Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse einschließlich nichttödlicher Myokardinfarkte, ischämischer Schlaganfälle, Koronarrevaskularisationen und kardiovaskulärer Todesfälle zeigen können.[2] Ein besonders starker prognostischer Faktor waren die zwei bis vier Stunden postprandial gemessenen Triglyzeridspiegel, unabhängig von herkömmlichen kardialen Risikofaktoren, anderen Lipidwerten oder Markern der Insulinresistenz.
Risikofaktor niedriges HDL-Cholesterin
Dass auch das HDL-Cholesterin eine wichtige Determinante des kardiovaskulären Risikos sein kann, lässt sich schon aus seiner Aufgabe für den Rücktransport des Cholesterins aus peripheren Zellen, vor allem den Makrophagen, zurück zur Leber ableiten. Daneben spielt das HDL-Cholesterin bei der Inhibition der Adhäsion von Monozyten ans Endothel, der Stimulation der Proliferation und Migration von glatten Muskel- und Endothelzellen sowie der Regulation von vasoaktiven Molekülen wie Stickoxiden und Prostaglandinen durch die Endothelzellen eine Rolle.[3]
Daten einer bei der Jahrestagung 2008 der European Society of Cardiology (ESC) vorgestellten Post-hoc-Analyse der Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) zur Relevanz erhöhter HDL-Cholesterinwerte überraschen daher nicht. Zhang und Mitarbeiter konnten für die statinbehandelten Patienten mit koronarer Herzkrankheit zeigen, dass niedrige HDL-Cholesterinwerte (< 40 mg/dl für Männer und < 50 mg/dl für Frauen) in Kombination mit LDL-Cholesterinspiegeln von ≥ 100 mg/dl die Gefahr schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse deutllich erhöhten.[4] Tödliche, nicht-tödliche und stumme Myokardinfarkte, plötzlicher Herztod, Wiederbelebung wegen Herzstillstand und Revaskularisierungsmaßnahmen waren innerhalb eines Jahres um 50 % häufiger als bei Patienten, die nur erhöhte LDL-Cholesterinwerte aufwiesen.
Umfassende Strategien, die zusätzlich zur Kontrolle des LDL-Cholesterins auf eine Erhöhung des HDL-Cholesterins und eine Senkung der Triglyzeride abzielen, scheinen daher insbesondere bei Risikopatienten mit metabolischem Syndrom bzw. Diabetes eine vielversprechende Therapieoption zu sein. Eine multidimensionale Lipidtherapie rückt deshalb verstärkt in das Interesse neuer therapeutischer Ansätze und klinischer Studien.
Quellen
- Freiberg et al. JAMA (2008) 300 (18): 2142-2152
- Bansal et al. JAMA (2007) 298 (3): 309-316
- Parhofer Der Kardiologe (2008) 2: 312-319
- Zhang et al. Poster Nr. 81448 vorgestellt auf der Jahrestagung der European Society od Cardiology (ESC), München 2008
zuletzt bearbeitet: 15.01.2009 
