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Schwangerschaft mit Diabetes mellitus

Das Diabetes-Portal DiabSite im Gespräch mit Sabine Semmler

Sabine Semmler Frau Sabine Semmler, Diabetologin DDG, ist Oberärztin in einer Diabetes-Spezialklinik in Berlin und steht bereits mehr als 22 Jahre im Dienste der Diabetologie. Seit etwa 15 Jahren betreut sie schwerpunktmäßig Diabetikerinnen mit Kinderwunsch und gilt mit etwa 200 schwangeren Patientinnen jährlich als Spezialistin auf diesem Fachgebiet.
Über die Risiken, mit Diabetes schwanger zu werden, und die Besonderheiten bei einer Schwangerschaft mit Diabetes informiert Frau Semmler im Exklusiv-Interview mit DiabSite.

DiabSite:
Frau Semmler, auch bei jungen Frauen mit Diabetes gibt es häufig den Wunsch, eine Familie zu gründen und Kinder zu bekommen. Seit wann kann aus medizinischer Sicht dieser Kinderwunsch guten Gewissens unterstützt werden?
Semmler:
Es sind zwar praktisch seit Einführung des Insulins (1922) erfolgreiche Schwangerschaften bei Diabetikerinnen beschrieben worden, aber bis in die 70er Jahre hinein lag die Sterblichkeit der Kinder noch bei über 50 % und auch bei den Mütter war sie mit ca. 30 % extrem hoch im Vergleich zu den Nicht-Diabetikerinnen. Anfang bis Mitte der 70er Jahre setzte sich die sogenannte präkonzeptionelle Einstellung durch, das bedeutet, eine gute Einstellung der Stoffwechsellage bereits zum Zeitpunkt der Befruchtung, um optimale Verhältnisse für Mutter und Kind zu erzielen. Seither wurden die Sterblichkeitsraten, aber auch die Missbildungen bei den Kindern deutlich reduziert.
DiabSite:
Viele Diabetikerinnen und Diabetiker mit Kinderwunsch befürchten, den Diabetes weiterzugeben. Wie hoch ist eigentlich das Vererbungsrisiko bei bestehendem Typ-1- bzw. Typ-2-Diabetes?
Semmler:
Dieses Risiko ist wesentlich niedriger, als allgemein angenommen wird. Beim Typ-1-Diabetes ist es mit circa 2-4 % sehr gering. Etwas anders sieht es aus, wenn der Typ-2-Diabetes in der Familie verbreitet ist. In diesem Fall wird eine sogenannte Disposition (Veranlagung) vererbt, die bei etwa 40 % der Nachkommen irgendwann zum Diabetes mellitus führt.
DiabSite:
Ist es bezüglich der Vererbung von Bedeutung, ob der Mann, die Frau oder gar beide Elternteile Diabetiker sind?
Semmler:
Welcher Elternteil betroffen ist, spielt eigentlich keine Rolle. Wenn überhaupt, dann hat entgegen den allgemeinen Annahmen der Diabetes des Mannes einen etwas höheren Einfluss auf die Vererbung. Sind jedoch beide Elternteile bereits an Diabetes erkrankt, erhöht sich das Vererbungsrisiko auf circa 10-20 %.
DiabSite:
Gibt es Spätschäden, die ein so hohes Risiko mit sich bringen, dass Sie einer Diabetikerin von einer Schwangerschaft abraten würden?
Semmler:
Lediglich bei schweren Herzerkrankungen (z. B. nach einem Myokardinfarkt) ist zumindest eine Abwägung angebracht. Aber glücklicherweise gibt es in den letzten Jahren immer weniger junge Diabetikerinnen, die bereits massive Spätfolgen aufweisen, die gegen eine Schwangerschaft sprächen. Als ich mit der Diabetologie begann, sah das noch ganz anders aus. Damals hieß es: "Eine Diabetikerin muss möglichst gleich mit 16 Jahren ihr erstes Kind bekommen, damit die Familienplanung abgeschlossen ist, bevor die Spätfolgen jede weitere Geburt zu einem übergroßen Risiko werden lassen." Ferner haben sich die medizinischen Möglichkeiten in den letzten Jahren ständig verbessert, weshalb vorhandene Spätschäden normalerweise weder zum Abraten von einer Schwangerschaft noch zu einem Schwangerschaftsabbruch führen. Wichtig ist aber die engmaschige Kontrolle der Spätschäden und eine gute Zusammenarbeit zwischen den behandelnden Fachärzten. So können Gefahren rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Noch vor 10-12 Jahren sind während der Entbindung oft akute Blutungen im Augenhintergrund aufgetreten. Wenn der Augenarzt heute Retinopathieprobleme diagnostiziert, ist eine Lasertherapie oder eine schonende, operative Entbindung durch Kaiserschnitt möglich. Da Diabetikerinnen auch eher zur sogenannten Schwangerschaftsgestose (-vergiftung) neigen, werden Nieren und Blutdruck gegebenenfalls mit Nephrologen und Kardiologen beobachtet. Die Gefahren einer Gestose, d. h. extrem hohe Blutdruckwerte, Eiweißausscheidungen und Krämpfe können aber durch eine vorzeitige Einleitung der Entbindung gering gehalten werden. Folglich kann heute selbst eine Diabetikerin mit Spätfolgen unter guter ärztlicher Betreuung schwanger werden und ein gesundes Kind bekommen.
DiabSite:
Worauf sollte eine Frau mit Diabetes mellitus bereits im Vorfeld achten, wenn sie ein Schwangerschaft plant?
Semmler:
Wichtig ist vor allem, dass sie die Schwangerschaft wirklich plant! Deshalb klären wir bereits diabetische Teenager dahingehend auf, dass eine optimale Stoffwechsellage schon zum Zeitpunkt der Befruchtung von großer Bedeutung ist. Eine Blutzuckereinstellung mit Werten, die denen einer Nicht-Diabetikerin entsprechen, sprich zwischen 60 und 130 mg/dl (3,3 und 7,2 mmol/l), ist bereits im Vorfeld einer Schwangerschaft unbedingt erforderlich.
DiabSite:
Welche Risiken bringt eine ungeplante Schwangerschaft bei schlechter Blutzuckereinstellung mit sich?
Semmler:
Ich hoffe, dass es nicht mehr zu viele Patientinnen gibt, die mit einem HbA1c-Wert über 12 % schwanger werden. Denn Untersuchungen besagen, dass die Missbildungsrate der Kinder in diesen Fällen deutlich zunimmt. In den ersten 5-8 Schwangerschaftswochen werden die Organe des Kindes angelegt, deshalb kann eine ungenügende Stoffwechseleinstellung zu diesem Zeitpunkt schwerste Missbildungen, die zum Teil nicht mit dem Leben vereinbar sind, oder auch Früh- bzw. Fehlgeburten, zur Folge haben. Dennoch habe ich auch Patientinnen gehabt, die mit einem HbA1c von 14 % schwanger geworden sind und ein gesundes Kind zur Welt gebracht haben. Aber das ist dann doch eher die Ausnahme.
DiabSite:
Frau Semmler, der Schwangerschaftstest der Diabetikerin war positiv. Was ist bei der Stoffwechseleinstellung nun von Bedeutung?
Semmler:
Ganz im Vordergrund steht die optimale Stoffwechselführung mit Blutzuckerwerten nüchtern circa 60-90 mg/dl (3,3 bis 5,0 mmol/l) und etwa zwei Stunden nach dem Essen nicht über 120 mg/dl (6,7 mmol/l). Der HbA1c-Wert sollte folglich unter 6 % liegen. Diese Werte zu erreichen bedeutet sehr viel Arbeit und Disziplin. Beispielsweise muss der Blutzucker vor und nach dem Essen, d. h. mindestens sechs- bis achtmal täglich, kontrolliert werden. Auch gewisse Freizügigkeiten bezüglich des Essens, die ansonsten mit zusätzlichen Insulingaben aufgefangen werden können, sind in der Schwangerschaft oft nicht möglich, da durch die Wirkung verschiedener Schwangerschaftshormone die Insulinempfindlichkeit bereits verändert ist. Bei zu freizügigem Umgang mit dem Essen ist die entsprechende Dosis oft nicht zu berechnen. Es kommt dadurch nur zu Blutzuckerschwankungen, die zu vermeiden sind. Blutzuckersenkende Tabletten sind in der Schwangerschaft nicht zu verabreichen, da sie einerseits keine exakte Steuerung des Blutzuckerspiegels ermöglichen, und andererseits negative Auswirkungen auf das Kind haben können. Während der Schwangerschaft ist immer eine intensivierte Insulintherapie mit sechs bis acht Spritzen täglich bzw. eine Umstellung auf die Insulinpumpe erforderlich. Zwei Spritzen täglich - wie sich das manche wünschen - reichen nicht aus.
DiabSite:
Diabetische Frauen leiden häufiger unter Pilzinfektionen. Welche Rolle spielen diese Pilz- und anderen Infektionen in der Schwangerschaft einer Diabetikerin?
Semmler:
Pilzinfektionen werden durch eine schlechte Blutzuckereinstellung begünstigt. Da die schwangere Diabetikerin aber meist eine recht gute Stoffwechsellage aufweist, ist das Risiko von Pilzinfektionen während der Schwangerschaft eher herabgesetzt. Harnwegsinfekte dagegen treten - durch die allgemein erhöhte Infektanfälligkeit bei Diabetes mellitus - tatsächlich häufiger auf als bei Nicht-Diabetikerinnen.
DiabSite:
Welche Untersuchungen stehen für diabetische Schwangere zusätzlich an?
Semmler:
Weil die hormonellen Umstellungen während der Schwangerschaft sich auch ganz erheblich auf den Insulinbedarf der Diabetikerin auswirken, muss die Therapie in der ersten Zeit mindestens alle ein bis zwei Wochen mit dem Diabetologen abgesprochen werden. Ferner kann die Erfahrung eines diabetologisch versierten Arztes, z. B. bei wiederholtem Nachweis von Urinzucker, auch zur Beruhigung beitragen, denn Harnzuckerausscheidungen kommen vor, wenn die sogenannte Nierenschwelle überschritten ist, d. h. normalerweise erst bei einem Blutzuckerwert von etwa 160mg/dl (8,9 mmol/l). Unter der Schwangerschaft ist diese Nierenschwelle oft deutlich herabgesetzt, und der Harnzucker ist dann unbedenklich. Augenuntersuchungen, die im Normalfall für Diabetiker jährlich anstehen, finden während der Schwangerschaft mindestens dreimal (am Anfang, in der Mitte und gegen Ende) statt. Blut- und Eiweißkontrollen werden in regelmäßigen Abständen meist schon in der gynäkologischen Praxis vorgenommen.
Während hier bei einer Nichtdiabetikerin mit normalem Schwangerschaftsverlauf drei Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden, ist diese Untersuchung bei einer Diabetikerin deutlich häufiger erforderlich, um die zeitgerechte Entwicklung des Kindes zu beobachten. Eine zusätzliche Feindiagnostik mit besonders empfindlichen Ultraschallgeräten steht in der 18. bis 22. Woche an. Sie lässt erkennen, ob die Organe des Kindes alle normal angelegt sind und die Größenverhältnisse stimmen. Schließlich stellt die Flow-Messung am Ende der Schwangerschaft sicher, dass Plazenta und Nabelschnur noch ausreichend durchblutet werden. Der Geburtshelfer untersucht gegen Ende der Schwangerschaft - erst wöchentlich, dann teilweise täglich - die Herz- und Wehentätigkeit des Kindes. Bei auftretenden Komplikationen wird die stationäre Aufnahme möglicherweise vorgezogen.
DiabSite:
Gibt es während der Schwangerschaft auch spezielle Gefahren für das werdende Kind?
Semmler:
Ja. Neben den bereits erwähnten organischen Missbildungen stellen hohe Blutzuckerwerte unter der Schwangerschaft für das Kind eine große Belastung dar. Es muss vermehrt Glukose verarbeiten, d. h. die kleine Bauchspeicheldrüse produziert sehr viel Insulin. Durch das Überangebot an Zucker wird beim Kind viel Fett eingelagert, und es kommt zur sogenannten Makrosomie, d. h., zu diesen sehr großen Kindern, die man früher bei Diabetikern oft gesehen hat. Zudem werden beim Kind vermehrt Blutkörperchen und Gallenfarbstoffe gebildet, die zu weiteren Problemen führen können.
DiabSite:
Eine Entbindung kann ja an verschiedenen Orten stattfinden: In der Klinik, im Geburtshaus oder zu Hause. Worauf sollte die diabetische Schwangere bei ihrer Wahl besonders achten?
Semmler:
Diabetische Schwangerschaften, auch wenn sich erst während der Schwangerschaft ein sogenannter Gestationsdiabetes entwickelt hat, stellen immer eine Risikoschwangerschaft dar, die die Anwesenheit eines medizinischen Intensivteams erfordern. Ich rate den Patientinnen zudem, sich Entbindungseinrichtungen auszusuchen, die Erfahrung mit diabetischen Schwangeren haben, und wissen, wie diese unter der Entbindung geführt werden. Ganz wichtig ist auch das Vorhandensein einer guten Neonatologie (Neugeborenenabteilung) wo das Kind mindestens die ersten 24 Stunden intensiv überwacht und nötigenfalls behandelt werden kann. Aus diesen Gründen ist von einer Hausgeburt, aber auch von einer Entbindung im Geburtshaus abzuraten.
DiabSite:
Das Baby ist da. Müssen Mutter und Kind nun immer noch mit Komplikationen rechnen?
Semmler:
Wenn die Geburt problemlos verlaufen ist kann die Mutter sich normalerweise erst einmal ausruhen. Nur die Insulindosis muss dem drastisch reduzierten Bedarf in den ersten Stunden nach der Entbindung angepasst werden. Für das Kind dagegen ist die Situation direkt nach der Entbindung dann sehr riskant, wenn die Mutter zuvor einen erhöhten Blutzucker hatte. Entfällt der nach dem Abnabeln plötzlich, kann sich das Kind nicht so schnell umstellen und erleidet oft eine schwere Hypoglykämie. Aber auch andere Komplikationen, wie beispielsweise eine Frühgeburtengelbsucht, sind denkbar.
DiabSite:
Muttermilch, die beste Kindernahrung. Gilt dies auch für diabetische Mütter?
Semmler:
Noch vor 10-12 Jahren riet man Diabetikerinnen, möglichst nicht zu stillen. Inzwischen ist man von dieser Position ganz und gar abgekommen. Für das Kind treten beim Stillen überhaupt keine Probleme auf, und die Mutter muss lediglich den hohen Kohlenhydratverbrauch beim Stillen berücksichtigen, der überraschende Unterzuckerungen zufolge haben kann.
DiabSite:
Frau Semmler, Sie haben bereits den sogenannten Gestationsdiabetes erwähnt. Was ist das und wie kommt es dazu?
Semmler:
Der Gestations- oder Schwangerschaftsdiabetes tritt normalerweise erstmalig in der Schwangerschaft auf und ist nach der Entbindung meist nicht mehr nachweisbar. Es gibt allerdings auch Fälle, in denen sich ein Diabetes erst in der Schwangerschaft manifestiert und dann auch bestehen bleibt. Ein vorübergehender Gestationsdiabetes ist bei etwa 5-15 % der werdenden Mütter festzustellen. Bedauerlicherweise wird er oft nicht oder nicht rechtzeitig erkannt. Viele Totgeburten, die bisher scheinbar ohne Ursache waren, sind auf einen unerkannten Gestationsdiabetes zurückzuführen, weshalb engagierte Diabetologen und Gynäkologen seit Jahren die Einführung eines Screeningtests für alle Schwangeren fordern. Ein Screening sollte vor allem bei Schwangeren mit einem Risikofaktor (z. B. Übergewicht, erhöhtes Alter, Diabetes in der Familie oder vorgehende Geburten, bei denen die Kinder ein Geburtsgewicht über 4000 g hatten) durchgeführt werden. Die Patientin bekommt für diese Untersuchung 50 g Glukose zu trinken. Liegt der Blutzucker eine Stunde später bei 140mg/dl (7,8 mmol/l) oder darüber, ist der Verdacht auf einen Gestationsdiabetes gegeben und ein sogenannter Glukosebelastungstest erforderlich. Sollte dieser den Schwangerschaftsdiabetes bestätigen, erfolgt die Behandlung genau so, wie bei einer diabetischen Schwangeren. Obwohl beim Gestationsdiabetes die Werte in aller Regel nicht so hoch ansteigen, wie sonst, können trotzdem alle genannten Probleme für das Kind (vermehrtes Zuckerangebot, Fetteinlagerung, Gefahr der Hypoglykämien nach der Entbindung) auch hier auftreten.
Auch wenn ich den Gestationsdiabetes gerade als vorübergehende Diabetesform beschrieben habe, muss ich darauf hinweisen, dass Untersuchungen belegen, dass 5% der Schwangeren mit Gestationsdiabetes acht Jahre später bereits einen Typ-2-Diabetes aufweisen. Daraus ergibt sich, dass der Schwangerschaftsdiabetes möglicherweise ein Indiz für eine Anlage zum Diabetes ist. Folglich sollte eine Frau, die bereits einen Gestationsdiabetes hatte und erneut schwanger wird, alle Präventivmaßnahmen (Gewichtsreduktion, körperliche Bewegung, gesunde Ernährung) nutzen, um die endgültige Entwicklung eines Diabetes zu verhindern oder wenigstens hinauszuschieben.
DiabSite:
Könnte man zusammenfassend sagen, dass heute eine Diabetikerin mit Kinderwunsch sich zwar sehr diszipliniert verhalten muss, aber gute Chancen hat, ein gesundes Kind zu bekommen?
Semmler:
Wenn die Voraussetzungen - von der geplanten Schwangerschaft über die optimale Blutzuckereinstellung - von Anfang an und die Routineuntersuchungen bis zum geeigneten Entbindungszentrum stimmen, muss heute fast keiner Diabetikerin mehr von einem Kind abgeraten werden.
DiabSite:
Frau Dr. Semmler, ich danke Ihnen für das Gespräch.

Autor: hu; zuletzt bearbeitet: 31.07.2000 nach oben

Bildunterschrift: Sabine Semmler
Bildquelle: privat

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