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Wirksame Hilfe für Patienten mit Adipositas:

Abstract zum Vortrag von Prof. Dr. med. Andreas Hamann im Rahmen einer Pressekonferenz zur DDG-Herbsttagung 2008.

Wie kann krankhaftes Übergewicht erfolgreich behandelt werden?

Prof. Andreas Hamann Neuere epidemiologische Daten, wie beispielsweise aus der Nationalen Verzehrstudie, zeigen eine weitere Zunahme in der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in Deutschland. Nationale Aktionspläne tragen mittlerweile der zunehmenden Bedeutung des großen Gesundheitsproblems Adipositas Rechnung. Einerseits wird dabei auf neue und effizientere Strategien in der Prävention abgezielt, andererseits bedarf es großer Anstrengungen zur Verbesserung der therapeutischen Optionen.

Viel zu gering ist die Zahl der qualifizierten und interdisziplinär ausgerichteten Behandlungseinrichtungen für adipöse Patienten. Und zu wenige Daten existieren weiterhin über nachhaltig erfolgreiche Therapieansätze. Es muss ein wichtiges Ziel bleiben, in qualifizierten Behandlungseinrichtungen neue Therapiestrategien zu evaluieren, insbesondere im Hinblick auf ihren langfristigen Erfolg.

Der Diabetes mellitus Typ 2 ist die am engsten mit der Adipositas vergesellschaftete Begleiterkrankung. Insofern führt auch eine nur moderate Gewichtsreduktion zu einer häufig deutlichen Besserung der diabetischen Stoffwechsellage bzw. einer Verhinderung der Diabetesentstehung bei Risikopatienten, wie es vor einigen Jahren in den verschiedenen Diabetes-Präventionsstudien überzeugend nachgewiesen werden konnte. Gleichwohl Menschen mit Diabetes von einer qualifizierten Adipositastherapie besonders profitieren, ist dennoch eine Gewichtsreduktion bei vorhandenem Diabetes im Allgemeinen schwerer zu erreichen als bei Nichtdiabetikern. In den vergangenen Jahren ist dabei zunehmend die Bedeutung der antidiabetischen Medikation für die Gewichtsentwicklung in den Mittelpunkt des Interesses gerückt.

Drastische Gewichtszunahmen unter einer Therapie mit Insulin oder einzelnen oralen Antidiabetika lassen sich durch frühzeitige Einbeziehung des Körpergewichts in die initiale Therapieplanung häufig vermeiden oder limitieren. Darüber hinaus bieten neue pharmakologische Behandlungsoptionen (zum Beispiel unter Einbeziehung des Inkretinsystems) bessere Möglichkeiten zur Verhinderung der Gewichtszunahme unter einer antidiabetischen Therapie.

Sehr begrenzt sind weiterhin die Möglichkeiten für eine gezielte Pharmakotherapie von Adipositas, insbesondere nach dem aktuell verkündeten Ruhen der Zulassung des Endocannabinoidrezeptor-Antagonisten Rimonabant. Nachdem sich in den initialen Studien neben der Gewichtsreduktion insbesondere für Patienten mit Diabetes ein günstiger Effekt von Rimonabant auf den Stoffwechsel gezeigt hatte, erschien dieses Präparat als interessante zusätzliche Behandlungsoption für adipöse Typ-2-Diabetiker. Daten aus Postmarketing-Untersuchungen sowie laufenden Studien hatten jedoch die europäischen Behörden zu einer neuen ungünstigen Sicherheitsbewertung veranlasst.

Das Beispiel von Rimonabant, das vermutlich auch für die weiteren in Entwicklung befindlichen EC-Antagonisten gilt, zeigt die große Schwierigkeit bei der Entwicklung von neuen Präparaten zur Gewichtsreduktion mit einem breit akzeptierten Nutzen-Risiko-Profil. Für zahlreiche Substanzen, die sich in den vergangenen Jahren in der klinischen Entwicklung befanden, wurde mittlerweile entweder wegen mangelnder Wirksamkeit oder eines ungünstigen Nebenwirkungsprofils die weitere Entwicklung gestoppt. Eine attraktive Ergänzung des gegenwärtig zur Verfügung stehenden pharmakologischen Portfolios durch eine Substanz, die mit wenig Nebenwirkungen eine Gewichtsabnahme von beispielsweise zehn Kilogramm im Vergleich zu Placebo bewirkt, ist gegenwärtig nicht in Sicht.

Angesichts der bisher nicht überzeugenden Datenlage zum Erfolg der konservativen Adipositastherapie ist es nicht überraschend, dass invasive Therapiestrategien immer mehr an Bedeutung erlangen. Es darf nicht vergessen werden, dass bisher nur für die chirurgische Adipositastherapie in zwei großen Studien ein Effekt auf Mortalität und kardiovaskuläre Endpunkte nachgewiesen werden konnte, was bisher für die konservative Adipositastherapie nicht gilt. Darüber hinaus führt naturgemäß die chirurgische Therapie mittels Magenband, Schlauchmagen oder auch Magen-Bypass zu einer weitaus drastischeren Gewichtsabnahme, als es die meisten konservativen Programme zu bewirken imstande sind.

Besonders günstig scheinen die Effekte auf den Stoffwechsel von Menschen mit Diabetes zu sein. Insofern führt der seit einiger Zeit als "metabolische Chirurgie" bezeichnete Therapieansatz bei Diabetikern meist zu einer zumindest vorübergehenden Normalisierung der diabetischen Stoffwechsellage. Gleichwohl die Indikation für eine chirurgische Therapie von Adipositas (und Diabetes) weiterhin sehr zurückhaltend unter sorgfältiger Berücksichtigung von Psyche, Komorbiditäten und bisherigen Therapieversuchen des Patienten gestellt werden muss, so erscheint es dennoch gerechtfertigt, dass ein größerer Anteil von adipösen Patienten als bisher die Möglichkeit für eine chirurgische Behandlung erhält.

Bei den Kostenträgern und medizinischen Diensten scheint diesbezüglich ein allmähliches Umdenken einzusetzen. Voraussetzung für den nachhaltigen Erfolg einer chirurgischen Maßnahme ist allerdings die sorgfältige Planung und Durchführung der internistischen Nachbetreuung. Auch hierfür fehlen noch ausreichend qualifizierte und spezialisierte ernährungsmedizinische Einrichtungen.

Trotz aller Bemühungen bleiben somit noch zahlreiche Aspekte der Adipositastherapie in den nächsten Jahren deutlich zu verbessern. Hierzu könnte auch das geplante DMP-Modul Adipositas beitragen, um insbesondere die Versorgungssituation adipöser Menschen mit Typ-2-Diabetes zu verbessern.

Bildunterschrift: Professor Dr. med. Andreas Hamann, Diabetes-Klinik Bad Nauheim.
Bildquelle: Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG)

zuletzt bearbeitet: 07.11.2008 nach oben

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