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Insulintherapie bei Diabetes mellitus

Das Diabetes-Portal DiabSite im Gespräch mit Manfred Stündel

Manfred Stündel Manfred Stündel ist Facharzt für Allgemeinmedizin in Berlin. Seit mehr als 12 Jahren, davon 10 Jahre in eigener Praxis, gilt dem Diabetes mellitus und der Betreuung von Diabetikern sein besonderes Augenmerk. Herr Stündel ist Sprecher des Arbeitskreises Niedergelassener Diabetologen in Berlin. Stündel setzt sich intensiv für eine gute Schulung und die optimale Versorgung von Diabetes-Patienten ein.
Als erster Interviewpartner der DiabSite informiert er über die Geschichte und den aktuellen Stand der Insulintherapie bei Diabetes mellitus.

DiabSite:
Herr Stündel, noch vor 100 Jahren gab es keine Möglichkeit, Diabetikern wirklich zu helfen. Seit wann gibt es eine Insulintherapie und wie hat sie sich entwickelt?
Stündel:
Sie kennen die Zahl: 1921 Entdeckung des Insulins und zwar eines kurz wirkenden Insulins. Die damalige Behandlung bedeutete: mehrmals täglich Insulininjektionen. Im weiteren Verlauf meinte man einen Vorteil darin zu sehen, lang wirkende Insuline zu schaffen, um es für die Patienten bequemer zu machen. Das hat sich ziemlich lange gehalten. Gott sei Dank kam in den letzten Jahren die Renaissance der kurz wirkenden Insuline, d. h. einer Behandlungsstrategie, die bessere Ergebnisse bringt.
DiabSite:
Können Sie uns das näher erklären?
Stündel:
Das müssen wir jetzt etwas differenzieren: Am Anfang standen nur die kurz wirkenden Normalinsuline zur Verfügung; dann kam die Entwicklung der lang wirkenden und der Mischinsuline. Die Patienten hatten dann immer noch einen relativ strikten Tagesablauf mit genauem Essens- und Insulinplan einzuhalten. In den letzten Jahrzehnten hat sich die intensivierte Insulintherapie durchgesetzt. Das bedeutet: Insulinanpassung, flexibler Tagesablauf, bessere Blutzuckereinstellung und Verringerung der gefährlichen Unterzuckerungen (Hypoglykämien). Nimmt man jetzt die aktuelle Entwicklung der letzten Jahre, d.h. die ultrakurz wirkenden Insuline - korrekterweise Insulin-Analoga - noch hinzu, wird heute für Diabetiker eigentlich ein Tagesablauf ermöglicht, der sich, was die Nahrungsaufnahme, den Bewegungsablauf, Sport etc. angeht, nicht von dem eines Nichtdiabetikers unterscheiden muss. Das funktioniert jedoch nur mit entsprechenden Blutzuckerkontrollen und einer sehr guten Schulung des Patienten.
DiabSite:
Warum bevorzugen Sie das ultraschnell wirkende Insulin? Wird das Leben für uns Diabetiker damit einfacher?
Stündel:
Ja, denn das ultraschnell wirkende Insulin hat mehrere Vorteile. Der erste und wichtigste Punkt, denke ich, liegt in der Akzeptanz durch die Patienten. Dieses Insulin wirkt sofort, d. h., es muss kein Spritz-Ess-Abstand mehr eingehalten werden. Das ist der erste Punkt. Früher war es häufig ein Problem, in ein Restaurant zu gehen; man bestellt, denkt, in 20 Minuten kommt das Essen - und entweder es kommt sofort oder erst nach einer Stunde. Das gibt dann sehr unschöne Situationen. Viele haben es unter diesen Umständen nicht gewagt, essen zu gehen.
Der zweite Punkt ist die gewonnene Freiheit für die Patienten. Aufgrund der schnellen und hohen Wirkung des Insulins sind heute, nach entsprechendem Austesten der Blutzuckerwerte, in größerem Maße auch Einfach-Zucker für Diabetiker erlaubt. Das bedeutet für die Patienten, dass sie quasi mit Normalkost gut eingestellt sein können.
DiabSite:
Haben Sie dafür ein Beispiel zur Hand?
Stündel:
Ich kann mich an eine Gruppe von uns erinnern, die damals nach der Umstellung auf ultrakurz wirkendes Insulin in der Insulinpumpe folgenden Versuch machte. Auf der "Grünen Woche" in Berlin futterten sich die Diabetiker und Diabetikerinnen so richtig durch, aßen alles, was es dort so gab. Und da gibt es viel. Sie gingen mit einem Blutzuckerwert von ca. 100 mg/dl (5,6 mmol/l) rein und kamen mit etwa 100 mg/dl (5,6 mmol/l) auch wieder heraus. Also eine Super-Einstellung. Aber unabhängig von der geschilderten Flexibilität ist die Gefahr der Unterzuckerung deutlich vermindert. Weil diese Insuline nicht so lange wirken, sind sie wesentlich besser kalkulierbar.
DiabSite:
Wenn ich die Wirkung des Insulins besser einschätzen kann, habe ich weniger Hypoglykämien?
Stündel:
Richtig, wenn Sie das herkömmliche Altinsulin spritzen, dann haben Sie die Hauptwirkung nach zwei Stunden, da wollen Sie die Wirkung aber meist gar nicht mehr haben. Beispiel: Man geht in ein Café und isst dort einen schönen süßen Pfannkuchen mit Kirschen und drei Portionen Eis, dann spritzte man früher etwa ein bis eineinhalb Stunden vorher, in der Hoffnung, damit den richtigen Punkt zu erwischen, dass der Blutzuckerspiegel genau dann wieder sinkt, wenn man schlemmen will. Mit den ultraschnell wirkenden Insulin-Analoga geht das ohne Probleme. Dies erfordert aber eine absolute Kenntnis von den Wirkprofilen der Insuline, die dann auch noch individuell unterschiedlich ausfallen.
DiabSite:
Dennoch gibt es ja viele Diabetiker, die nicht mit den ultraschnell wirkenden Insulin-Analoga in einer Pumpe eingestellt sind, sondern sich mit einem Pen zwei mal täglich ein Depotinsulin und drei bis vier mal ein schnelles oder ultraschnelles Insulin spritzen.
Stündel:
Ja. Es gibt unterschiedliche Möglichkeiten der Insulintherapie. Die herkömmlichen, lang wirkenden Insuline lassen sich durchaus sehr gut mit kurz oder ultrakurz wirkendem Insulin kombinieren. Dabei bieten die ultrakurz wirkenden Insuline oft eine bessere Regulierung der Blutzuckerwerte. Wenn der Wert nach oben entgleist, ist er relativ schnell wieder herunterzuspritzen und ein besserer Ausgangswert vor dem Essen zu erreichen.
DiabSite:
Wie wirken denn die schnellen neuen Insulin-Analoga auf Blutzuckerwerte so über 300 mg/dl (16,7 mmol/l)?
Stündel:
Bei dem Typ-1-Diabetes ist die Entgleisung im höheren Bereich immer sehr schwierig, weil große Insulindosen gebraucht werden. Diese wirken am Anfang träge und nach einer Zeit, wenn der Blutzucker in einen Bereich von ungefähr 200 mg/dl (11,1 mmol/l) kommt, wirkt die hohe Regulierungsdosis nach. Und dann gibt es auch eine entsprechende Unterzuckerungsgefahr, die ich jedoch beim Altinsulin höher einschätzen würde als bei den ultrakurz wirkenden Insulin-Analoga. Außerdem gibt es - da dann das Wirkmaximum bereits erreicht ist - die Möglichkeit, stündlich nachzukontrollieren und ggf. nachzuspritzen. Die herkömmlichen Altinsuline haben ihre höchste Wirkungsstufe erst nach zwei Stunden, d. h., dann kann die Blutzuckerkontrolle erst die Notwendigkeit zum Nachspritzen ergeben.
DiabSite:
Herr Stündel, für wen wäre Ihrer Meinung nach die Insulin-Pumpen-Therapie geeignet?
Stündel:
Ich sage es unseren Patienten immer so: Es gibt nicht die beste Insulintherapie. Es ist die Frage zu beantworten, wer mit welchem Konzept persönlich am besten zurechtkommt. Das Wichtige ist, dass er zurechtkommt.
Die Pumpen-Therapie beinhaltet, dass das Insulin, das der Körper braucht, ohne zu essen, über die Basalrate abgegeben wird, und dann nur für die Kohlenhydratzufuhr Insulin zusätzlich abgegeben wird, als Bolus. Die Pumpen-Therapie ist sicherlich die eleganteste und beste Methode, einen Blutzucker einzustellen. Aber eine Pumpen-Therapie alleine garantiert keine gute Blutzuckereinstellung, das gelingt manch anderen auch mit anderen Konzepten. Die Pumpe hat sicherlich erhebliche Vorteile bei Sportlern oder bei jungen Menschen, die körperlich sehr stark arbeiten. Dann kann die Basalrate abgesenkt werden. Bei Konzepten mit kurz oder ultrakurz wirkenden Insulinen ist grundsätzlich die Flexibilität höher, sie erfordern aber auch immer mehr Messungen und mehr Eingriffe des Diabetikers.
DiabSite:
Heißt das, auch besser informierte und geschulte Diabetiker?
Stündel:
Die Schulung ist das A und O. Der Typ-1-Diabetiker oder der Diabetiker, der mit Insulin behandelt wird, sollte heute mehr wissen als sein behandelnder Arzt.
DiabSite:
Wollen Sie damit sagen, dass die Therapiekonzepte mit Mischinsulinen oder diejenigen mit Depot- und Altinsulin eher veraltet sind?
Stündel:
Nein. Es gibt ja durchaus Menschen, die einen relativ geregelten Tagesablauf haben und sehr gerne sechs Mahlzeiten pro Tag zu sich nehmen, weil sie daran gewöhnt sind. Und wenn die mit diesem Konzept gut klarkommen, sehe ich keinen Grund, da eine Veränderung herbeizuführen. Zudem gibt es die Möglichkeiten, über die Pumpe normales Altinsulin zuzuführen und das ultrakurz wirkende Insulin mit dem Pen zuzuspritzen. Auch diese Möglichkeit ist da. Für diejenigen, die unter anderem aus beruflichen Gründen erst gegen 24 Uhr oder 1 Uhr nachts essen (z. B. Schauspieler oder Schichtarbeiter), ist das Altinsulin eher ein bisschen günstiger als das ultrakurz wirkende, weil die Kohlenhydrate in der Nacht langsamer abgebaut werden und die Nachtabdeckung mit Altinsulin dann besser ist. Die unterschiedlichen Insuline haben durchaus differierende Vor- und Nachteile. Die Therapie sollte immer individuell abgestimmt werden. Man muss sich immer erst anschauen, welcher Tagesablauf liegt vor und welche Vorstellungen gibt es von Patientenseite; was kann und was will der Diabetiker leisten? Und nicht zuletzt ist natürlich auch der Wissensstand eine entscheidende Sache.
DiabSite:
Sie haben jetzt die aktuellen Therapiekonzepte skizziert, können Sie noch ein paar Sätze zu den Perspektiven der Insulintherapie sagen?
Stündel:
Also, da gibt es erst einmal die inhalierbaren Insuline, die derzeit in der Phase III Studie, d. h. kurz vor der allgemeinen Zulassung stehen. Die bisher vorliegenden Ergebnisse zeigen für das inhalierbare Insulin ähnliche Wirkprofile wie die ultrakurz wirkenden. Daraus ergibt sich ein ähnliches Einsatzgebiet, allerdings wird man sicherlich nicht den gesamten Insulinbedarf abdecken können, sondern die Gabe wird vorwiegend zu den Mahlzeiten erfolgen.
DiabSite:
Und für welche Patienten wird das inhalierbare Insulin Vorteile bringen?
Stündel:
Es gibt meines Erachtens einige Gruppen, die davon profitieren würden. Das wären z. B. Kinder, die Angst vor den Injektionen haben und Patienten mit der sehr seltenen Form der subkutanen intramuskulären Insulinresistenz deren Tagesablauf dadurch zu vereinfachen wäre. Meines Erachtens kann vor allem bei Patienten, die bisher intensiviert gearbeitet haben und aufgrund einer Diabetesdauer von 20, 30 und mehr Jahren Veränderungen der Injektionsstellen aufweisen, eine Entlastung dieser Injektionsstellen erreicht werden. Und schließlich ist ein Einsatz des inhalierbaren Insulins für die Behandlung in der Prä-Diabetes-Phase denkbar. Hier könnte man in einer recht angenehmen Weise die sehr niedrigen Insulindosen verabreichen und so die Hemmschwelle zur Insulintherapie ein bisschen herabsetzen.
DiabSite:
Wir haben aber auch von der Entwicklung "ultralang wirkender" Insuline gehört. Was können Sie uns dazu sagen?
Stündel:
Der Einsatz dieses neuen Insulin-Analogons ist vorwiegend für den Typ-2-Diabetes als abendliche Insulingabe gedacht und soll ein Absinken der morgendlichen Blutzuckerwerte bewirken. Das ist sicherlich eine Möglichkeit, die aber, denke ich, mit den herkömmlichen Insulinen auch zu schaffen wäre. Ob das Wirkprofil dieses Insulin-Analogons Vorteile gegenüber den herkömmlichen NPH-Insulinen bringen wird, wird sich erst zeigen. Den möglichen Wunsch von Typ-1-Diabetikern, mit einer einmaligen Injektion den Insulinbasalbedarf abzudecken, wird das neue Langzeitinsulin meiner Meinung nach nicht erfüllen. Dazu ist in aller Regel der basale Insulinbedarf zwischen Tag und Nacht zu unterschiedlich. Insgesamt denk ich, eine Bereicherung - keine revolutionäre - aber eine Ergänzung der jetzt vorliegenden Möglichkeiten in der Insulintherapie, die den zielgerichteten Einsatz der verschiedenen Insuline verbessert.
Die Grundvoraussetzung für eine gute Diabeteseinstellung und die damit verbundene Verringerung von Folgeerkrankungen ist und bleibt eine gute Zusammenarbeit und umfassende Schulung von Arzt und Patient.
DiabSite:
Herr Stündel, ich danke Ihnen für das Gespräch.

Autor: hu; zuletzt bearbeitet: 09.03.2000 nach oben

Bildunterschrift: Manfred Stündel
Bildquelle: privat

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