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Wie können Hypoglykämien verhindert werden?

Häufigste akute Komplikation und gefährlich für Patienten

Vortrag Professor Dr. med. Christoph Rosak, Tagungspräsident diabetesDE/Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), Chefarzt und Ärztlicher Direktor am Krankenhaus Sachsenhausen

Professor Dr. med. Christoph Rosak Der Blutglukoseregulation kommt beim Menschen eine hervorragende Bedeutung zu. Um den normalen Blutzuckerspiegel zwischen 80 (4,4) und 150 mg/dl (8,3 mmol/l) nüchtern und postprandial aufrechtzuerhalten, sind das blutzuckersenkende Prinzip Insulin und eine Reihe von Gegenregulationshormonen etabliert. Insbesondere der hypoglykämische Bereich ist – da das Gehirn nahezu ausschließlich seinen Energiebedarf aus der Verbrennung von Glukose deckt – durch eine Reihe von Hormonen abgesichert, die dann vom Organismus sezerniert werden, wenn der Blutglukosespiegel unter zirka 70 mg/dl (3,9 mmol/l) abfällt. Somit werden Hypoglykämien vermieden. Umgekehrt werden durch die Sekretion von Insulin schädliche Hyperglykämien verhindert.

Fällt die Blutglukosekonzentration unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l) so kommt es je nach absoluter Tiefe zur Ausschüttung der Hormone Glukagon, Adrenalin, Noradrenalin Cortisol, ACTH-Cortisol und Wachstumshormon. Weniger bekannt ist, dass sich parallel der Blutglukosesenkung auch eine Senkung des Serum-Kaliumspiegels nachweisen lässt. Beim Stoffwechselgesunden findet die Sekretion der Gegenregulationshormone bereits bei einem Blutzuckerspiegel von etwa 65 (3,6) bis 70 mg/dl (3,9 mmol/l) statt, im Bereich von 55 (3,0) bis 60 mg/dl (3,3 mmol/l) treten als Folge der Ausschüttung der adrenergen Hormone die Symptome: Schwitzen, Herzklopfen, Tachykardie, Blutdruckanstieg und Tremor auf. Bei weiterem Absinken der Blutglukosekonzentration auf 55(3,0) bis 60 mg/dl (3,3 mmol/l) lassen sich in der Regel bereits neuroglykopänische Symptome wie Koordinationsstörungen, Sehstörungen, Sprachstörungen und atypisches Verhalten nachweisen. EEG-Veränderungen finden sich im Bereich von Blutzuckerkonzentrationen unter 35 mg/dl (2,1 mmol/l).

Konzentrationserhöhung der adrenergen Hormone kann für kardial vorgeschädigte Patienten oder ältere Patienten negative Auswirkungen mit der Ausbildung von Tachykardien und Blutdruckanstiegen haben. Es können dann Folgeerscheinungen, wie Herzrhythmusstörungen, Myokardinfarkt oder apoplektischer Insult auftreten. In Kombination mit einer Hypokaliämie kann sich die QT-Zeit verlängern und dadurch Re-entry-Tachykardien initiiert werden, die letztlich zum plötzlichen Herztod führen können. Dies ist eine Erklärung für ungeklärte Todesfälle bei Diabetikern.

Je nach Untersucher kann von einer Mortalität in der Hypoglykämie bei Typ-1-Diabetikern zwischen sechs und zehn Prozent der Todesfälle ausgegangen werden. Beim Typ-2-Diabetiker gibt es keine verlässlichen Daten, mit Ausnahme der Sulfonylharnstoff-induzierten Hypoglykämien, bei welchen mit bis zu zehn Prozent Todesfällen gerechnet werden muss. Insbesondere Patienten unter Glibenclamid-Therapie sind hier gefährdet. Eine erhöhte Gefährdung liegt auch bei den Patienten vor, die Unterzuckerungs-Wahrnehmungsstörungen haben. Diese Patientengruppe kann die adrenergen Warnsymptome nicht mehr empfinden und somit auch nicht auf die ablaufende Hypoglykämie durch Glukoseaufnahme reagieren. Dies ist bei länger bestehendem Typ 1, aber auch Typ-2-Diabetes möglich.

Hypoglykämien entstehen immer dann, wenn ein Missverhältnis von Insulinkonzentration und Blutglukosespiegel besteht. Wobei hier natürlich die dynamischen Faktoren des endogenen Glukosestoffwechsels und der Insulinsekretion beziehungsweise Insulinverfügbarkeit bei exogener Insulingabe nur unzureichend imitiert werden können. An nicht pharmakologischen Ursachen sind reduzierte Nahrungsaufnahme, Alkohol, falsch eingeschätzte körperliche Aktivität oder falsch berechnete Nahrungsmittel in Bezug auf ihren Kohlenhydratgehalt wichtig.

Weiterhin spielen erhöhtes Lebensalter, Niereninsuffizienz, Arzneimittelinteraktion und lange Diabetesdauer eine wesentliche Rolle. Von den Pharmaka sind vor allem die insulinotropen Substanzen Sulfonylharnstoffe, Glinide und, wie bereits ausgeführt, auch Insulin selbst zu erwähnen, welche Hypoglykämien induzieren können. In der Regel handelt es sich dann um Überdosierungen. Unter der alleinigen Anwendung nicht insulinotroper Substanzen wie Acarbose, Metformin, Glitazone und den DPP-4-Hemmern entstehen eigentlich keine Hypoglykämien. Diese treten nur in Kombination mit insulinotropen Substanzen oder Insulin auf.

Die beste Behandlung der Hypoglykämie ist ihre Verhinderung. Hier ist es wichtig, dass die Zielwerte der Stoffwechseleinstellung klar definiert werden. Die Accord-Studie hat gezeigt, dass bei zu niedrig angepeiltem HbA1c-Wert bei den derzeitig verfügbaren therapeutischen Maßnahmen der oralen- und Insulintherapie überschießende Insulinwirkung zu Hypoglykämien führen kann. Besonders bei Patienten, die unter Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen leiden, sollten Nüchtern-Blutzuckerwerte unter 100 (5,5) bis 120 mg/dl (6,7 mmol/l) vermieden werden.

Sulfonylharnstoffe weisen je nach Molekularstruktur ein unterschiedliches Hypoglykämiepotenzial auf. Ähnliches gilt auch für die Insuline. Kurzwirkende Insulinanaloga induzieren weniger Hypoglykämien im Vergleich zum klassischen Humaninsulin, zusätzlich ist ihre zeitliche Überschneidung mit NPH-Insulin nicht so breit. Was den Vergleich von NPH-Insulin und den langwirkenden Insulinanaloga anbelangt, so ist bekannt, dass unter Insulin Glargin und unter Insulin Detemir deutlich weniger, besonders nächtliche Hypoglykämien auftreten.

Jede Hypoglykämie muss behandelt werden. Je frühzeitiger die Erkennung niedriger Blutglukosekonzentration ist, umso mehr kann man dem weiteren Blutzuckerabfall durch Einnahme von Kohlenhydraten vorbeugen. Bei schweren Hypoglykämien mit Bewusstlosigkeit ist die Glukagon-Injektion durch Dritt-Personen und die stationäre Vorstellung des Patienten erforderlich.

Die Hypoglykämie stellt somit ein großes klinisches Problem bei der Behandlung des Typ-1- und Typ-2-Diabetikers dar, ist häufig limitierend, was die Stoffwechseleinstellung anbelangt, und ist von dem Patienten mit einem hohen Angstpotenzial besetzt. Angst, die Eigenkontrolle zu verlieren, und sozial auffällig zu werden, Angst durch Hypoglykämien zerebrale und intellektuelle Schäden zu erleiden und insbesondere bei nächtlichen Hypoglykämien die Angst vor dem Tod.

Vor dem Hintergrund der Vermeidung von diabetesbedingten Folgeerkrankungen und der darauf basierenden Forderung einer möglichst normnahen Blutglukoseeinstellung ist es wichtig, individuell die metabolischen Zielkriterien anzupassen und dem Problem Hypoglykämie-Vermeidung bei der Therapie einen hohen Stellenwert zuzuordnen.

Bildunterschrift: Professor Dr. med. Christoph Rosak
Bildquelle: Deutsche Diabetes-Gesellschaft

zuletzt bearbeitet: 05.11.2009 nach oben

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