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Fußprobleme bei Diabetes - Amputationen vermeiden

Das Diabetes-Portal DiabSite im Gespräch mit Dr. Kristina Pralle

Dr. Kristina Pralle Dr. Kristina Pralle (42), Internistin und Diabetologin DDG in Berlin, wurde nach dem Studium in Italien und Berlin die Betreuung der Diabetes-Patienten übertragen, weil sie so einfühlsam mit chronisch Kranken umgehen kann. Seit 1991 hat sie viele Diabetiker mit einm akuten diabetischen Fußsyndrom gesehen. Deshalb beschäftigt sich Pralle seit 1993 intensiv mit dem diabetischen Fuß. Sie ist Mitglied der Deutschen Diabetes-Gesellschaft und dort in der AG-Fuß aktiv. Außerdem ist Sie Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und engagiert sich hier in einer Arbeitsgemeinschaft, die gerade an einem Konzept für die Ausbildung eines von allen Fachgesellschaften anerkannten und zertifizierten "Wundmanagers" arbeitet. Die in Österreich als "Wundmanagerin" zertifizierte Ärztin, hat das Motto "Füße zuerst - Amputationen vermeiden" seit vielen Jahren in den Mittelpunkt ihrer Arbeit gestellt.
Anlässlich des Weltdiabetestages 2005 gibt sie im Exklusiv-Interview mit DiabSite wichtige Hinweise zur Vermeidung von Fußproblemen und Amputationen bei Diabetes.

DiabSite:
Das Thema für den Weltdiabetestag 2005 lautet "Diabetes und Foot Care". Unter dem Motto "Füße zuerst - Amputationen vermeiden" starten rund um den 14. November 2005 Aufklärungskampagnen, denn alle 30 Sekunden wird irgendwo auf der Welt ein Zeh, Fuß oder Bein eines Diabetikers amputiert. Frau Dr. Pralle, warum kommt es bei Diabetikern häufig zu Problemen an den Füßen?
Pralle:
Der Diabetiker kann, vor allem aufgrund schlechter Blutzuckereinstellungen und bei langer Krankheitsdauer, eine so genannte Polyneuropathie entwickeln. Das ist eine Erkrankung der peripheren Nerven, also der Nerven, die vom Körperzentrum entfernt sind. Häufig beginnt die Störung an den Großzehen und breitet sich "strumpfförmig" nach oben aus. Dabei werden immer mehrere Nerven mit verschiedenen Qualitäten geschädigt. Dadurch kann die Empfindsamkeit herabgesetzt beziehungsweise "irritiert" sein, auch Temperatur-, Schmerzempfindung und andere wichtige Funktionen der Nerven können gestört sein.
Die Haut wird trocken, es verkürzen sich Sehnen und Muskeln, die von den betroffenen Nerven versorgt werden, so dass es zum Hohlfuß und im schlimmsten Fall zu schweren Deformationen und Knochenbrüchen im Fußbereich kommt. Ein so genannter Charcot-Fuß entwickelt sich.
Zwei Phänomene sind entscheidend an der Entstehung des "akuten" diabetischen Fußes beteiligt: Bei Diabetikern kann aufgrund hoher Blutzuckerwerte das Blut nicht mehr gut fließen. Dadurch werden entzündete Stellen nicht ausreichend mit Stoffen versorgt, welche die Entzündung heilen.
Dazu kommt, dass Diabetiker, wenn ihre Nerven geschädigt sind, Schmerzen nicht mehr als solche empfinden. Dadurch nehmen sie zum Beispiel einen Druck des Schuhs auf den Fuß nicht wahr. So entsteht unbemerkt eine Wunde.
DiabSite:
Etwa drei bis vier Prozent aller Diabetiker leiden unter dem diabetischen Fußsyndrom. Weltweit treffen nach Angaben der IDF rund 70 bis 85 Prozent aller Fuß- und Beinamputationen Menschen mit Diabetes. Wer ist als Diabetiker besonders gefährdet?
Pralle:
Ganz vereinfacht: Wer zum falschen Arzt geht oder aufgrund von Unwissen zu spät reagiert. Das Problem beginnt beim Hausarzt, wenn dieser nie die Füße seiner Patienten untersucht und deshalb die Neuropathie nicht erkennt. Der nächste Fehler ist, wenn der Arzt eine bereits vorhandene Wunde nicht ernst nimmt und sie wie die Wunde eines Nicht-Diabetikers behandelt. Wir Spezialisten erleben häufig, dass viele Hausärzte ihre Patienten eigentlich zu spät zum Spezialisten oder ins Krankenhaus schicken. Und dies bedeutet dann häufig: Amputation.
DiabSite:
Wer ist noch gefährdet?
Pralle:
Diabetiker mit einer schlechten Blutzuckereinstellung und spät erkannte Diabetiker sind besonders gefährdet. Außerdem müssen ältere Menschen und Menschen mit anderen Gefäßerkrankungen, zum Beispiel durch langjährigen Nikotinkonsum, besonders auf ihre Füße achten. Aber ich betone noch einmal: Die Beine werden nicht in erster Linie abgeschnitten, weil die Menschen durch Diabetes gefährdet sind, sondern weil sie zu spät zum Arzt gehen oder in inkompetente Hände kommen.
DiabSite:
Ist denn ein Diabetiker, der eine optimale Blutzuckereinstellung hat, vor Amputationen geschützt?
Pralle:
Meistens, aber leider nicht immer. Auch gut eingestellte Diabetiker können eine Neuropathie entwickeln. Daher sind regelmäßige und vor allem kompetente Untersuchungen für alle Diabetiker wichtig.
DiabSite:
Nun werden sich viele Diabetiker fragen, ob sie schon ein diabetisches Fußsyndrom haben, aber es noch nicht wissen. Gibt es Warnzeichen für ein beginnendes Fußproblem?
Pralle:
Die Probleme an den Füßen beginnen meist mit einem Kribbeln in den Beinen. Viele sprechen von einem Gefühl, als würden Ameisen über das Bein laufen. Andere Zeichen sind Taubheitsgefühle in den Füßen oder andere Missempfindungen. Zum Beispiel fühlt man Dinge, die gar nicht da sind: der Strumpf ist zu eng, obwohl er genau passt. Viele beschreiben, dass sich ihr Fuß dick anfühlt, obwohl er das nicht ist. Das sind erste Symptome, auf die Menschen mit Diabetes unbedingt achten sollten. Häufig fangen die Beschwerden in der Großzehe an. Wenn sich dieser Zeh taub anfühlt oder dort etwas nicht stimmt, dann muss ein kompetenter Arzt das durchmessen.
DiabSite:
Viele Diabetiker haben Wunden, die schlecht heilen oder kalte Füße. Sind das auch Anzeichen für ein diabetisches Fußsyndrom?
Pralle:
Verletzungen, die nicht heilen wollen, deuten erst einmal auf einen schlecht eingestellten Blutzucker hin. Das können Diabetiker an allen Körperteilen, egal ob das eine Schnittwunde am Finger oder eine kleine Brandwunde vom Bügeleisen ist, erleben. Eine schlecht heilende Wunde muss noch kein Hinweis auf eine Neuropathie sein.
Ein deutliches Signal dagegen sind Füße, die sich kalt anfühlen, beim Anfassen aber warm sind. Farbveränderungen wie dunkel werdende Zehen, die nicht schmerzen, sind gleich ein Hinweis auf zwei Störungen. Dann liegt eine Durchblutungsstörung vor, die für die Verfärbung des Zehs sorgt, und eine Neuropathie, die das Schmerzsignal unterdrückt.
DiabSite:
Warum müssen die Zehen, Füße oder sogar Beine von Menschen mit Diabetes oft amputiert werden?
Pralle:
Sie müssten gar nicht so oft amputiert werden. Sie werden viel zu häufig amputiert, weil es keine strukturierte interdisziplinäre Zusammenarbeit gibt. Das heißt, die medizinischen Fachkräfte, die eigentlich ein so genanntes akutes, diabetisches Fußsyndrom beurteilen sollten, werden in einer solchen Notfallsituation nicht immer gefragt. Zu diesen Fachkräften gehören ein Diabetologe, ein Gefäßchirurg, ein Chirurg, ein Radiologe und ein Mikrobiologe.
Häufig ist es so, dass Chirurgen die Entscheidung für eine Amputation im Alleingang fällen. Dabei wären allein in Deutschland rund 80 bis 90 Prozent der durchgeführten Amputationen vermeidbar, wenn Fußprobleme rechtzeitig erkannt und kompetent behandelt würden. Diese Einschätzung teilt die International Diabetes Federation, wie anlässlich des Weltdiabetestages 2005 auch in anderen Beiträgen zum Thema "Diabetes und Füße" auf der DiabSite zu lesen ist.
DiabSite:
Bei welchen Anzeichen entscheiden sich Ärzte für eine Amputation und wann sollte der Diabetiker darauf bestehen, dass noch nicht amputiert wird?
Pralle:
Das Wichtigste, das alle begreifen müssen ist, dass man beim diabetischen Fußsyndrom fast immer abwarten kann. Hat ein Diabetiker zum Beispiel eine Wunde am Zeh, muss erst einmal die Gefäßsituation geklärt werden. Liegt eine Durchblutungsstörung vor, kann diese in 85 Prozent der Fälle behoben werden. Dann kann vielleicht sogar ein an der Spitze schwarzer Zeh noch zu 2/3 erhalten bleiben. Bevor operiert wird, kümmert sich ein kompetenter Arzt um die akute Infektion, sprich die Wunde, und die Blutzuckernormalisierung. Aber das machen leider die wenigsten Kollegen. Sie amputieren gleich und dann meist "gründlich".
Die Wundheilung kann bei Diabetikern bis zu drei Wochen dauern. Erst, wenn die Durchblutung wieder hergestellt und die Infektion behandelt ist, wird deutlich, welches Gewebe tatsächlich abgestorben ist und daher abgeschnitten werden muss. Aber das muss ein medizinisches Team behandeln und entscheiden, das sich mit dem diabetischen Fuß auskennt.
Wichtig ist also: mit einer Wunde am Fuß sofort zu einem Arzt zu gehen, der sich damit auskennt. Je früher, desto besser sind die Heilungschancen. Und: Regelmäßig alle Folgeuntersuchungen durchführen lassen.
DiabSite:
Was können Diabetiker selbst tun, um dem diabetischen Fußsyndrom und der drohenden Amputation vorzubeugen?
Pralle:
An erster Stelle steht eine möglichst normnahe Einstellung des Blutzuckers, für die der einzelne Diabetiker gemeinsam mit seinem Arzt viel tun kann. Schön wäre, wie auch auf dem Diabetes-Portal DiabSite zu lesen, ein HbA1c-Wert (Langzeitblutzucker) von 6,5 Prozent oder mindestens unter 7 Prozent. Außerdem können eine gute Blutdruckeinstellung, gute Fettstoffwechseleinstellung, Nichtrauchen und viel Bewegung Fußprobleme und die daraus folgenden Amputationen vermeiden. Zweitens sollten Menschen mit Diabetes ihre Füße regelmäßig selbst untersuchen. Achten Sie dabei auf Hautveränderungen, kleine Druckstellen oder Wunden und auf den bei Diabetikern häufig auftretenden Nagelpilz. Kontrollieren Sie bitte auch die Zehenzwischenräume auf Fußpilzerkrankungen. Pilzerkrankungen müssen behandelt werden, weil Fuß- oder Nagelpilz die Eintrittspforte für Entzündungen sein können. Diabetespatienten können darauf achten, dass sie normale Empfindungen an den Füßen haben und auch der Arzt die Füße mindestens einmal, bei einer weniger guten Blutzuckereinstellung zweimal, und bei einem "Risikofuß" viermal im Jahr untersucht. Im eigenen Interesse sollten Patienten ihren behandelnden Arzt gegebenenfalls daran erinnern.
DiabSite:
Welche Rolle spielt die richtige Fußpflege für Menschen mit Diabetes, und wie sieht diese aus?
Pralle:
Die richtige und vor allem schonende Fußpflege ist für Diabetiker sehr wichtig. Das bedeutet, alle spitzen oder scharfen Gegenstände gehören nicht an den Fuß. Egal, ob das nun Scheren oder Hobel sind. Erlaubt sind Bimssteine, Nagelfeilen oder auch elektronische Hilfsmittel. Die Nägel sollten immer gerade abgeschnitten werden, damit sie nicht einwachsen und so genannte Rollnägel entstehen. Außerdem sollten Menschen mit Diabetes ihre Füße regelmäßig eincremen, damit die Haut nicht rissig wird und sich entzündet. Die verwendete Creme muss rückfettend sein, darf aber keinen Fettfilm hinterlassen, damit die Haut atmen kann. Sie sollte etwas Harnstoff, aber keinen hohen Wasseranteil enthalten. Zur Vermeidung von Fußpilz ist es ratsam, nach dem Waschen und Abtrocknen der Füße noch einmal mit einem Kosmetiktuch durch die Zehenzwischenräume zu gehen, damit diese wirklich ganz trocken sind. Bei einem bereits bestehenden diabetischen Fußsyndrom übernehmen seit Juni 2004 die Gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine professionelle Fußpflege durch einen Podologen, sprich zertifizierten Fußpfleger.
DiabSite:
Warum muss sich neben dem Diabetiker auch der Arzt um die Füße kümmern?
Pralle:
Der Arzt kann von seinen Patienten nicht erwarten, dass sie alle Auffälligkeiten an den Füßen selbst erkennen, außerdem sollte er noch andere Untersuchungen durchführen. In meiner Praxis untersuche ich zunächst die Hautbeschaffenheit, die Funktion der Gelenke und die Fußnägel. Der so genannte Stimmgabeltest gibt Auskunft über die Funktion der großen Nerven, die oft als erste von einer Neuropathie betroffen sind. Dann prüfe ich das Kälte- und Wärmeempfinden, mache den so genannten "Spitz- und Stumpf-Test" (ein Test mit stumpfen und spitzen Gegenständen, der anzeigt, ob die kleineren Nerven noch intakt sind) und prüfe schließlich verschiedene Reflexe. Falls der Verdacht auf eine Durchblutungsstörung besteht, untersuche ich mit einer kleinen Ultraschallsonde, wie gut das das Blut in den Arterien noch fließen kann.
DiabSite:
Frau Dr. Pralle, haben Sie noch einen Tipp, worauf Diabetiker beim Kauf von Schuhen und Strümpfen achten sollten?
Pralle:
Der wichtigste Rat ist: Gehen Sie erst am späten Nachmittag oder am Abend zum Schuhkauf, wenn die Füße schon leicht angeschwollen sind. Beim Schuh ist wichtig, dass er breit genug ist, um dem Fuß ausreichend Platz zu lassen. Leider kaufen sich Diabetiker mit einer beginnenden Nervenstörung oft extra enge Schuhe, damit sie ihren Fuß spüren. Das ist leider vollkommen falsch! Darüber hinaus sollten die Schuhe für Diabetiker aus weichem Leder sein und keine Innennähte haben, die zu Druckstellen und damit zu Wunden oder gar so genannten Ulcera führen können. Wer bereits ein diabetisches Fußsyndrom hat, sollte sich von seinem Arzt "weiche Bettung", also besonders weiche Einlagen, die den Druck verteilen und Druckstellen verhindern, aufschreiben lassen. Auch die Strümpfe sollten keine Innennähte haben und möglichst aus Baumwolle sein. Strümpfe mit einem zu engen Bündchen verhindern die gute Durchblutung der Füße.
DiabSite:
Die Füße von Diabetikern brauchen viel Aufmerksamkeit. Bitte fassen Sie noch einmal zusammen, was viele Diabetiker mit einem diabetischen Fußsyndrom nicht richtig machen.
Pralle:
  1. Sie kaufen sich aus Eitelkeit oder damit sie ihre Füße wieder spüren zu enge Schuhe und Strümpfe.
  2. Sie schneiden sich ihre Nägel zu kurz und zu sehr in die Ecken.
  3. Sie hobeln sich die Hornhaut mit scharfen Gegenständen ab und merken nicht, wenn sie sich verletzt haben.
  4. Sie cremen ihre Füße nicht ein, es kommt zu einer trockenen und rissigen Haut, durch die Keime eintreten können.
  5. Sie kümmern sich nicht um ihren Fuß- oder Nagelpilz, den sie nicht spüren und der dann gerne mit Nagellack überdeckt wird.
  6. Sie laufen gerne barfuß und spüren durch die Nervenstörung nicht, wenn sie auf eine Scherbe oder Ähnliches treten.
  7. Sie rauchen, sind übergewichtig und tragen Fußschmuck oder lassen sich die Füße tätowieren.
  8. Sie legen eine zu heiße Wärmflasche (empfohlen ist der Temperaturtest an der Wange und ein Handtuch um die Wärmflasche) an den Fuß oder gehen in zu heißes Badewasser.
  9. Sie gehen, weil sie sich auch schämen oder meinen, es sei nicht so schlimm, mit kleinen Wunden nicht zu einem kompetenten Arzt.
DiabSite:
Was sollten Menschen mit Diabetes tun, wenn sie Amputationen vermeiden und immer gut zu Fuß sein wollen?
Pralle:
Sie schreiben auf dem Diabetes-Portal DiabSite immer so schön: Diabetes gehört in Expertenhand. Genau das hat die höchste Priorität. Der Diabetiker sollte mindestens einmal im Jahr zu einem Diabetologen DDG gehen, der ihn gründlich untersucht, Schulungen anbietet und Warnzeichen rechtzeitig erkennt und gegebenenfalls behandelt. Wichtig sind außerdem eine gute und schonende Fußpflege, eine weiche Fußbettung durch Einlagen und ausreichend große Schuhe.
DiabSite:
Alle 30 Sekunden verliert ein Diabetiker irgendwo auf der Welt ein Bein. Können Diabetiker, wenn sie die genannten Regeln beachten, mit beiden Beinen im Leben stehen?
Pralle:
Das können sie, wenn sie gesund leben, sich um ihren Diabetes kümmern und in kompetenten Händen sind. Damit werden auch andere diabetische Spätkomplikationen an den Nieren, den Augen und den Gefäßen vermieden. Abschließend möchte ich noch einmal betonen, dass die Zahl von jährlich 30.000 Amputationen allein in Deutschland auf weniger als 5.000 sinken könnte, wenn beim diabetischen Fußsyndrom immer ein Spezialisten-Team tätig sein würde.
DiabSite:
Frau Dr. Pralle, ich danke Ihnen für das Gespräch.

Autor: hu; zuletzt bearbeitet: 10.11.2005 nach oben

Bildunterschrift: Dr. Kristina Pralle
Bildquelle: Diabetes-Portal DiabSite

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