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Zeitnahe Behandlung in zertifizierter Einrichtung rettet Füße und Beine
Abstract zum Vortrag Professor Dr. med. Ralf Lobmann, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß in der DDG und Ärztlicher Direktor der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie am Klinikum Stuttgart - Krankenhaus Bad Cannstatt., im Rahmen der Pressekonferenz zur 51. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) am 05. Mai 2016 in Berlin.Amputationen bei diabetischem Fußsyndrom vermeiden
Die diabetische Fußerkrankung ist die komplexeste diabetesassoziierte Folgeerkrankung bei Menschen mit Diabetes mellitus. Die "Triopathie" von Nervenstörung (Neuropathie), Durchblutungsstörung (Ischämie) und Infektion ist der Hintergrund dieses Krankheitsbildes, welches häufig zu chronischen Wunden und hierüber zu Minor1- und auch zu Major-Amputationen führt. In Deutschland ist davon auszugehen, dass pro Jahr rund 250.000 Patienten ein diabetisches Fußsyndrom (DFS) entwickeln. Circa 70 Prozent aller Amputationen in Deutschland werden bei Menschen mit Diabetes mellitus durchgeführt, was aktuell über 50.000 Amputationen, wovon etwa die Hälfte oberhalb des Sprunggelenks (=Major-Amputation) erfolgt, entspricht. Auch nach abgeheiltem Ulkus bleibt die Rezidivrate hoch: etwa 34 Prozent nach einem Jahr, 70 Prozent nach fünf Jahren. Dies unterstreicht nochmals die Notwendigkeit einer professionellen (Nach-) Versorgung dieser Patienten, unter anderen durch den Diabetologen, den orthopädischen Schuhmacher und (eigentlich) selbstverständlich eine podologische Fachkraft. Leider liegt die Zeitdauer, bis ein Patient mit einer diabetischen Fußerkrankung eine qualifizierte Behandlung erhält, oft bei über zwölf Wochen also deutlich zu lange.
Multidisziplinäre Teambetreuung
Das diabetische Fußsyndrom ist komplex und stellt keine einfache chronische Wunde dar. Die erfolgreiche Behandlung mit Vermeidung einer Amputation erfordert eine herausragende Expertise. Für das diabetische Fußsyndrom ergibt sich daher auch die Notwendigkeit der multidisziplinären und multiprofessionellen Teambetreuung. Wichtig ist die sektoren- und fachübergreifende ärztliche Kooperation ebenso wie die Integration der nichtärztlichen Assistenzberufe (Diabetesberaterinnen und -berater, Podologinnen und Podologen und orthopädische Schuhmachermeisterinnen und Schuhmachermeister). Gemeinsames Ziel aller Beteiligten muss, bei optimaler Koordination der zur Verfügung stehenden Ressourcen, eine hohe Abheilungsrate sein, wobei dabei nicht die unkritische primäre Amputation gemeint sein darf. Weiterhin ist auf einen ausreichend funktionalen (Rest-)Fuß und eine geringe Rezidivrate (Sekundärprävention; Einlagen- und Schuhversorgung) zu achten.
Zertifizierte Einrichtungen der DDG
Die Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß konstituierte sich 1993 mit dem Ziel, die interdisziplinäre Versorgung von Menschen mit Diabetes mellitus und Fußkomplikationen zu verbessern und formulierte in Oppenheim eine erste Grundsatzerklärung zur Amputationsvermeidung. 2003 wurden erstmals von der AG Fuß der DDG Qualitätskriterien zur Anerkennung von ambulanten und stationären "Fußbehandlungseinrichtungen DDG" formuliert. Das Anerkennungsverfahren wird seitdem innerhalb der AG Fuß der DDG umgesetzt und unter Berücksichtigung der Kontinuität weiterentwickelt und den Erfordernissen des Alltags angepasst. Die Aufgabe dieses Verfahrens ist, eine ständig verbesserte, interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit DFS zu etablieren - und das wohnortnah, flächendeckend und bundesweit einheitlich.
Die Erfüllung der Kriterien zur Zertifizierung wird in der Zukunft Bestandteil eines umfassenden Qualitätsmanagements (QM) bei der Behandlung von Patienten mit DFS sein - durchaus auch eingebunden in übergeordnete QM-Verfahren. Aktuelle Vertragsformen mit den Kostenträgern orientieren sich an den Strukturen der DDG und bauen auf diesen auf. Das Zertifizierungsverfahren enthält Elemente der Strukturqualität (Personal, Räumlichkeiten, diagnostische Hilfsmittel, Hygiene), der Prozessqualität (aktive/passive Hospitation, Dokumentation, Kooperationsvereinbarungen) sowie der Ergebnisqualität (Nachuntersuchung behandelter Patienten und die Präsentation anlässlich der Jahrestagung der AG Fuß). Aktuell sind 289 (ambulante und/oder stationäre) Einrichtungen zertifiziert (www.ag-fuss-ddg.de).
Nachhaltig gute Behandlungsergebnisse zertifizierter Einrichtungen Insgesamt wurden im Zeitraum 2005 bis 2012 18.532 Patienten in die Datenanalyse mit eingeschlossen. Entgegen dem in der Allgemeinversorgung beschriebenen Amputationsrisiko von 10 bis 20 Prozent beim Vorliegen eines DFS war in den zertifizierten Einrichtungen nur bei 3,1 Prozent (n=574 Fälle) eine Major-Amputation notwendig; in 17,5 Prozent (N = 3.254 Fälle) war eine Minor-Amputation (unterhalb des Knöchels) notwendig. Die Behandlungserfolge fußen auf einer bereits besseren ambulanten Struktur mit Einbindung der Hausärzte, der Diabetologen und Podologen. Damit werden Fußläsionen in früheren Stadien erkannt und bei komplizierteren Verläufen auch frühzeitiger in spezialisierte ambulante und/oder stationäre Zentren übergeleitet.
Dies erlaubt dann natürlich viel mehr Spielraum in der Gestaltung der therapeutischen Optionen mit dem Ziel die Extremität zu erhalten. Letztendlich müssen auch Fehlanreize der Vergütung (zum Beispiel im DRG-System) beseitigt werden, da der sinnvolle Erhalt der Extremität immer Vorrang vor einer unkritischen primären Major-Amputation haben muss. Um diese zu vermeiden fordern die AG Fuß und die DDG eine Anerkennung auch konservativer Behandlungsoptionen im DRG-System (Qualitäts-Bonus für den Erhalt der Extremität, da häufig mit einer längeren Liegezeit vergesellschaftet) und ein obligatorisches Zweitmeinungsverfahren vor Major-Amputationen. Die Forderungen der St.-Vincent-Deklaration von 1989, in der eine Verringerung der Amputationsrate um 50 Prozent gefordert wurde) ist mit Strukturen, wie von der AG Fuß der DDG etabliert, möglich.
(Es gilt das gesprochene Wort!)
Quellen
Kersken J.et al. Die Fußbehandlungseinrichtung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft: Die ersten fünf Jahre: Entstehung, Ergebnisse, Ausblick. Diabetologe 2009 5:111?120, 2009
Lobmann R. et al. The diabetic foot in Germany: analysis of quality in specialised diabetic wound care centers. The Diabetic Foot Journal 2007;10:68-72.
Lobmann R. et al. For the quality management representatives of the working group diabetic foot of the German Diabetes Society: The diabetic foot in Germany 2005?2012: Analysis of quality in specialized diabetic foot care centers. Wound Medicine 4 (2014) 27-29.
Bildunterschrift: Professor Dr. med. Ralf Lobmann
Bildquelle: Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)
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zuletzt bearbeitet: 15.07.2016 
