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Diabetologisches Fußsyndrom

Abstract zum Vortrag von Professor Dr. med. Ralf Lobmann, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß in der DDG und Ärztlicher Direktor der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie am Klinikum Stuttgart - Krankenhaus Bad Cannstatt, im Rahmen der Jahrespressekonferenz der Deutschen Diabetes Gesellschaft am 16. Februar 2016 in Berlin.

Sag mir, wo Du lebst, und ich sage Dir, wie gut Du behandelt wirst

Qualität der Versorgungsstrukturen am Beispiel des diabetologischen Fußsyndroms

Professor Dr. med. Ralf Lobmann Die diabetische Fußerkrankung ist die komplexeste Diabetes-assoziierte Folgeerkrankung bei Menschen mit Diabetes mellitus. Eine multifaktorielle Pathogenese ist der Hintergrund dieses Krankheitsbildes, welches häufig zu chronischen Wunden und hierüber zu Minor- und auch zu Major-Amputationen führt. Leider ist die Zeitdauer, bis ein Patient mit einer diabetischen Fußerkrankung eine qualifizierte Behandlung erhält, oft deutlich zu lange (häufig > 12 Wochen!).

In Deutschland ist davon auszugehen, dass pro Jahr rund 250.000 Patienten ein Diabetisches Fußsyndrom entwickeln. Circa 70 Prozent aller Amputationen in Deutschland werden bei Menschen mit Diabetes mellitus durchgeführt, was aktuell über 50.000 Amputationen entspricht, wovon etwa die Hälfte oberhalb des Sprunggelenks (= Major-Amputation) erfolgt.

Auch nach abgeheiltem Ulcus bleibt die Rezidivrate hoch: etwa 34 Prozent nach einem Jahr, 70 Prozent nach fünf Jahren. Dies unterstreicht nochmals die Notwendigkeit einer professionellen (Nach-) Versorgung dieser Patienten, u. a. durch den Diabetologen, den orthopädischen Schumacher und (eigentlich) selbstverständlich eine podologische Fachkraft.

Diabetisches Fußsyndrom

Die Auslöser des Diabetischen Fußsyndroms sind multifaktoriell und komplex. Führend sind die Begleitkomplikationen des Diabetes: eine Nervenschädigung (Polyneuropathie) und Gefäßbeteiligung (Arteriosklerose, Angiopathie). Aber bereits der Diabetes mit seinem erhöhten Blutzucker allein verursacht eine nachhaltige Beeinträchtigung der Wundheilung. Weitere Risikofaktoren sind Krallen-/Hammerzehen oder Hyperkeratosen (Hornhaut), aber auch das Patientenalter, ein erhöhtes Körpergewicht sowie ein bereits vorausgegangenes Ulkus haben einen Einfluss.

Das typische diabetische Ulkus findet sich an klassischer prädisponierter Stelle, charakteristisch an Stellen mit erhöhter Druckbelastung - z. B. unter dem Ballen der großen Zehen. Auffällig ist die meist trockene und rissige Haut. Die Wunde selbst ist für den Patienten meist schmerzlos und wird daher z. T. erst verzögert bemerkt. In vielen Fällen liegt dann bereits eine Begleitinfektion vor.

Im Rahmen der Behandlung müssen die auf den Fuß und die Wunde wirkenden Drücke reduziert werden. Hilfsmittel wie Unterarmgehstützen und Entlastungsschuhe können dabei zur Anwendung kommen. Aber (abhängig vom Ausmaß der Wunde, der Gefäßsituation und einer möglichen Infektion) es kann auch eine stationäre Behandlung und die völlige Immobilisierung des Patienten notwendig sein. Sofern eine Einschränkung der Durchblutung vorliegt, muss diese z. B. durch eine Ballon-Katheterisierung (PTA) wieder erweitert oder durch einen gefäßchirurgischen Bypass umgangen werden.

Ein weiteres Grundprinzip der Behandlung des Diabetischen Fußes ist die Stoffwechseloptimierung, und bei klinisch relevanter Infektion ist eine frühzeitige und gezielte antibiotische Therapie unerlässlich. Wenn ein Diabetisches Fußsyndrom aufgetreten ist, muss es stadiengerecht behandelt werden.

Nach dem Abheilen eines Ulkus sind weitere Maßnahmen nötig, um ein Wiederauftreten zu verhindern. An erster Stelle für Primär- und Sekundärprophylaxe steht die Schulung des Patienten hinsichtlich des Zusammenhangs von Diabetes und Fußgesundheit. Die Eigenvorsorge durch tägliche Inspektion der Füße (selbst oder z. B. durch den Lebenspartner) ist hier unerlässlich; diese Einweisung umfasst aber auch Richtlinien und Handlungsanweisungen für eine korrekte Fuß- und Nagelpflege. Sofern noch normale Konfektionsschuhe getragen werden können, muss der Patient über die Besonderheiten beim Schuhkauf aufgeklärt werden. Empfehlenswert ist es, geeignete Diabetes-Schutzschuhe mit entsprechenden diabetesadaptierten Einlagen zu verordnen. Im Rahmen von Amputationen (auch nur von Zehen) sind oft entsprechende orthopädische Zurichtungen und orthopädische Maßschuhe notwendig.

Multidisziplinäre Teambetreuung

Bei den komplexen Umständen und den dargestellten Bedürfnissen infolge des Diabetischen Fußsyndroms ergibt sich die Notwendigkeit der multidisziplinären und multiprofessionellen Teambetreuung.

Wichtig sind die sektoren- und fachübergreifende ärztliche Kooperation ebenso wie die Integration der nicht-ärztlichen Assistenzberufe (Diabetesberater/innen, Podologen/innen und orthopädische Schuhmachermeister/innen).

Gemeinsames Ziel aller Beteiligten muss eine hohe Abheilungsrate sein, bei optimaler Koordination der zur Verfügung stehenden Ressourcen, wobei dabei nicht die unkritische primäre Amputation gemeint sein darf. Weiterhin ist auf einen ausreichend funktionalen (Rest-)Fuß und eine geringe Rezidivrate (Sekundärprävention; Einlagen- und Schuhversorgung) zu achten.

Die Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß

Die Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß konstituierte sich 1993 mit dem Ziel, die interdisziplinäre Versorgung von Menschen mit Diabetes mellitus und Fußkomplikationen zu verbessern und formulierte in Oppenheim eine erste Grundsatzerklärung zur Amputationsvermeidung. 2003 wurden erstmals von der AG Fuß der DDG Qualitätskriterien zur Anerkennung von ambulanten und stationären "Fußbehandlungseinrichtungen DDG" formuliert (s. a. www.ag-fuss-ddg.de).

Das Anerkennungsverfahren wird seitdem innerhalb der AG Fuß der DDG umgesetzt, unter Berücksichtigung der Kontinuität weiterentwickelt und den Erfordernissen des Alltags angepasst. Die Aufgabe dieses Verfahrens ist es, eine ständig verbesserte, interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit DFS zu etablieren – und das wohnortnah, flächendeckend und bundesweit einheitlich. Die Erfüllung der Kriterien zur Zertifizierung wird in der Zukunft Bestandteil eines umfassenden Qualitätsmanagements (QM) bei der Behandlung von Patienten mit DFS sein - durchaus auch eingebunden in übergeordnete QM-Verfahren. Aktuelle Vertragsformen mit den Kostenträgern orientieren sich an den Strukturen der DDG und bauen auf diesen auf.

Das Zertifizierungsverfahren enthält Elemente der Strukturqualität (Personal, Räumlichkeiten, diagnostische Hilfsmittel, Hygiene), der Prozessqualität (aktive/passive Hospitation, Dokumentation, Kooperationsvereinbarungen) sowie der Ergebnisqualität (Nachuntersuchung behandelter Patienten und die Präsentation anlässlich der Jahrestagung der AG Fuß). Aktuell sind 201 ambulante und 78 stationäre Einrichtungen zertifiziert (www.ag-fuss-ddg.de).

Nachhaltig gute Behandlungsergebnisse zertifizierter Einrichtungen

Insgesamt wurden im Zeitraum 2005 bis 2012 18.532 Patienten in die Datenanalyse mit eingeschlossen. Entgegen dem in der Allgemeinversorgung beschriebenen Amputationsrisiko von 10 bis 20 Prozent beim Vorliegen eines DFS, war in den zertifizierten Einrichtungen nur bei 3,1 Prozent (n = 574 Fälle) eine Major-Amputation notwendig; in 17,5 Prozent (n = 3.254 Fälle) war eine Minor-Amputation (unterhalb des Knöchels) notwendig.

Noch immer sind die Amputationsraten in Deutschland aber heterogen verteilt. Zum einen ergeben sich regionale Unterschiede. In den städtisch geprägten Regionen ist es oft einfacher, ein entsprechendes sektorenübergreifendes Netzwerk (ambulant-stationär) aufzubauen (exemplarisch seien die Fuß-Netzwerke in Köln-Leverkusen oder Hamburg genannt); in den eher ländlich geprägten Regionen und Flächenstaaten gestaltet sich dies mitunter schwierig. Eine intensivere Versorgungsstruktur ergibt sich immer dort, wo auch die Vergütungsfragen geklärt sind (z. B. in Rheinland-Pfalz oder Nordrhein-Westfalen). Letztendlich müssen auch Fehlanreize bei der Vergütung (z. B. im DRG-System) beseitigt werden, da der sinnvolle Extremitätenerhalt immer Vorrang vor einer unkritischen primären Major-Amputation haben muss. Um diese zu vermeiden, fordern die AG Fuß und die DDG eine Anerkennung auch konservativer Behandlungsoptionen im DRG-System (Qualitäts-Bonus für den Erhalt der Extremität, da häufig mit einer längeren Liegezeit vergesellschaftet) und ein obligatorisches Zweitmeinungsverfahren vor Major-Amputationen.

Die Erfüllung der St. Vincent Deklaration von 1989, in der eine Verringerung der Amputationsrate um 50 Prozent gefordert wurde), ist mit Strukturen, wie von der AG Fuß der DDG etabliert, möglich.

(Es gilt das gesprochene Wort!)

Bildunterschrift: Professor Dr. med. Ralf Lobmann
Bildquelle: Deutsche Diabetes Gesellschaft

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zuletzt bearbeitet: 23.03.2016 nach oben

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