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Diabetesbehandlung mit dem Skalpell

Wunsch und Wirklichkeit

Wenn krankhaft übergewichtige Patienten, die zusätzlich an einer Zuckerkrankheit leiden und deshalb mit Insulin behandelt werden, sich einer so genannten Magen-Bypass-Operation unterziehen, benötigen sie häufig schon Tage nach der OP keine Medikamente mehr. Ihre Diabetes-Erkrankung ist zum Stillstand gekommen. Weil die Operation offensichtlich metabolische Effekte hat, ist häufig auch von metabolischer Chirurgie die Rede. Eine vor etwa drei Jahren gegründete interdisziplinäre Expertengruppe beschäftigt sich mit den mittlerweile auch in internationalen Journals gut belegten metabolischen Effekten bestimmter Adipositas-chirurgischer Eingriffe.

Am Rande der von der Deutschen Diabetesgesellschaft durchgeführten Herbsttagung kamen die Experten am vergangenen Freitag zusammen, um sich gegenseitig über den aktuellen Stand der Dinge zu informieren. Ausdrücklich wiesen sie darauf hin, dass die Operation allein für den nachhaltigen Therapieerfolg nicht ausreicht. Betroffene Patienten benötigen eine qualitätsgesicherte Vor- und Nachbetreuung – und die ist flächendeckend bislang nicht gewährleistet.

Fallzahlsteigerung mittlerweile auch in Deutschland

Entwicklung der Adipositas-chirurgischen Eingriffe in Deutschland
Abb. 1 Zum Vergrößern bitte auf das Bild klicken.
Metabolische Chirurgie ist mehr als nur eine Chirurgie zur Gewichtsreduktion. Sie hat direkte Wirkungen auf den Stoffwechsel und das weitgehend unabhängig von der Gewichtsabnahme. Diese mittlerweile zweifelsfrei belegte Wirkung sei sicher mit ein Grund dafür, warum die
Adipositas-Chirurgie im internationalen Vergleich
Abb. 2 Zum Vergrößern bitte auf das Bild klicken.
entsprechenden Operationsverfahren mittlerweile auch in Deutschland auf dem Vormarsch sind, so Matthias Blüher, Endokrinologe und Adipositas-Experte von der Universität Leipzig. Im Jahr 2006 unterzogen sich in Deutschland 1.759, im Jahr 2011 dagegen 6.164 Patienten einem Adipositas-chirurgischen Eingriff (Abb.1). Diese Zahlen seien ermutigend, wenn auch im internationalen Vergleich (Abb.2) noch eher niedrig, konstatierte Blüher.

Zwei prospektiv randomisierte Studien aus dem April dieses Jahres belegen die metabolische Wirkung verschiedener Adipositas-chirurgischer Eingriffe. Je nach genauem Operationsverfahren erreichten in der Studie von Geltrude Mingrone und Kollegen 75 bis 95 Prozent der 40 operierten Patienten bereits nach drei Monaten einen HbA1c-Wert ≤ 6,5 Prozent, aber nicht ein einziger der 20 ausschließlich medikamentös behandelten Patienten.[1]

Philip Schauer und seine Gruppe aus Cleveland behandelten 150 Patienten entweder konservativ oder mit zwei unterschiedlichen Operationsverfahren. Die Remissionsraten waren in den Operationsgruppen mit 37 respektive 42 Prozent deutlich niedriger als bei Mingrone und Kollegen; allerdings war Remission in der Schauer-Arbeit mit einem HbA1c-Wert von ≤ 6,0 Prozent definiert. Bei 12 Prozent der medikamentös behandelten Patienten gelang es, den HbA1c-Wert unter 7 Prozent zu senken.[2]

Dass die metabolische Chirurgie hinsichtlich einer Diabetes-Erkrankung auch präventive Wirkungen hat, belegt die schwedische SOS-Langzeitstudie. In der entsprechenden Analyse verglichen die Autoren das Schicksal von 1.658 operierten Patienten und 1.771 konservativ behandelten Patienten. Nach 15 Jahren Follow-up hatten 392 konservativ behandelte, aber nur 110 operierte Patienten einen Diabetes mellitus Typ 2 entwickelt. Die Autoren schlussfolgern, dass Adipositas-chirurgische Eingriffe in der Prävention des Typ-2-Diabetes sehr viel effizienter sind als die konventionell-konservative Behandlung.[3]

Restriktion und Malabsorption

Die Adipositas-Chirurgie nutzt bei den unterschiedlichen Verfahren zwei Prinzipien, wie Professor Rudolf Weiner aus Frankfurt berichtete: Die Verkleinerung des Magenvolumens ("Restriktion") und die Verkürzung der intestinalen Resorptionsstrecke ("Malabsorption") durch die "Umleitung" des Nahrungsbreis sorgten dafür, dass weniger Nahrungsbestandteile aufgenommen und verwertet würden. So gelangt durch die Umgehung des Zwölffingerdarms vergleichsweise unverdauter Nahrungsbrei in die unteren Dünndarmabschnitte. Diese Umleitung ist Auslöser für eine Veränderung der Hormonausschüttung im Darm. Diese ist unter anderem dafür verantwortlich, dass mehr als die Hälfte aller Diabetiker, die zuvor mit Insulin behandelt wurden, schon Tage bis Wochen nach der Operation keine Medikamente mehr benötigen.

Prinzip der Magenbypass-Operation
Abb. 3 Zum Vergrößern bitte auf das Bild klicken.
Restriktion und Malabsorption sind die Wirkprinzipien der Magen-Bypass-Operation (Abb.3); allerdings, so Rudolf Weiner, dürfe man die Komplexität dieser minimalinvasiv durchgeführten Operation nicht unterschätzen: "Solche Eingriffe sollten nur an spezialisierten Zentren durchgeführt werden, die der Qualitätssicherungsstudie der DGAV angeschlossen sind". Seit 2005 läuft diese Studie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, mehr als 10.000 Einzelfälle sind dort dokumentiert, und 35 Zentren sind seither für Eingriffe dieser Art zertifiziert worden (Stand Oktober 2012). Die Ergebnisse der Qualitätssicherungstudie bestätigen im Versorgungsalltag weitgehend die Ergebnisse der randomisierten Studien, resümierte Weiner.

Trotz aller Fortschritte in der chirurgischen Versorgung ist für Weiner eines klar: "Die Operation allein reicht zur Sicherung des Therapieerfolgs nicht aus. Die Operation ist für den adipösen Diabetespatienten so etwas wie die Gehstütze für den Orthopädiepatienten. Sie wirkt unterstützend, aber 'laufen' lernen muss der Patient trotzdem noch." Mit anderen Worten: Patienten, die sich einem Adipositas-chirurgischen Eingriff unterworfen haben, benötigen eine qualifizierte Vor- und Nachbetreuung sowie einen einzigen Ansprechpartner, der alle notwendigen Maßnahmen koordiniert.

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Koordination der Gesamtbetreuung durch den Internisten

Die Koordination der interdisziplinären Betreuung in der Praxis leistet zum Beispiel Dr. Jörg Simon, niedergelassener Internist und Diabetologe aus Fulda. Wenn die konservative Behandlung eines morbid-adipösen Patienten ausgereizt sei, so Simon, würde er eine Operation in Erwägung ziehen. Er prüfe dann im persönlichen Gespräch, ob der OP-Kandidat tatsächlich bereit ist, Ernährung und Lebensstil langfristig umzustellen. Wenn außerdem sichergestellt sei, dass keine instabile psychische Erkrankung und keine Suchtmittel-Abhängigkeit vorliegt, werde der Patient im kooperierenden chirurgischen Zentrum vorgestellt. Wenn auch der Chirurg zu einer positiven Einschätzung gelange, würde dann für den Antrag auf Kostenübernahme beim der Krankenversicherung ein Gutachten verfasst.

"Allerdings", so beklagt Simon, "ist die Entscheidung für oder gegen eine Kostenübernahme kaum vorhersehbar." Sie gleiche zumindest im Einzugsgebiet seiner Praxis eher einem Lotteriespiel.

Vor- und Nachbetreuung in I.V.-Projekten weiterentwickeln

Das Hauptproblem für Simon besteht darin, dass Kostenträger mit Recht eine qualitätsgesicherte Vor- und Nachbetreuung fordern, diese aufwendige Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab aber nicht darzustellen ist.

Eine qualifizierte Betreuung durch Ernährungsfachkräfte könne er nicht auf Kassenkosten verordnen. Im Gegensatz zu Physio- oder Ergotherapie sei die Ernährungstherapie bisher nicht in den GKV-Katalog aufgenommen, bedauert Simon. Eine Anregung, diesen Zustand zu ändern, hat der Internist aus Fulda auch: "Ab Anfang 2013 steht über den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, kurz Morbi-RSA, zumindest prinzipiell mehr Geld für die Versorgung von Patienten mit Adipositas Grad II und III zur Verfügung." Dieses Geld würde er in Projekte zur Integrierten Versorgung nach § 140 SGB V investieren, um die Qualität der Betreuung rund um Adipositas-chirurgische Eingriffe merklich zu verbessern. Langfristig gehe es dann darum, diese die qualitätsgesicherte metabolische Chirurgie ergänzenden konservativen Leistungen flächendeckend als Regelleistung zu etablieren.

Quellen

  1. Mingrone, G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelle A, Leccesi L, Nanni G, Pomp A, Castagneto M, Ghirlanda G, and Rubino F: Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577-85.
  2. Schauer P, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, and Bhatt DL: Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N Engl J Med 2012;366:1567-76.
  3. Carlsson LMS, Peltonen M, Ahlin S, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, Jacobson P, Lönroth H, Maglio C, Näslund I, Pirazzi C, Romeo S, Sjöholm K, Sjöström E, Wedel H, Svensson P-A, and Sjöström L: Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Subjects. N Engl J Med 2012;367:695-704.

Bildunterschrift (Abb. 1): Entwicklung der Adipositas-chirurgischen Eingriffe in Deutschland. Zwischen 2006 und 2011 ergibt sich eine Zunahme von 251 Prozent
Bildquelle: Statistisches Bundesamt

Bildunterschrift (Abb. 2): Adipositas-Chirurgie im internationalen Vergleich: Deutschland bildet hinsichtlich der OP-Zahlen nach wie vor das Schlusslicht
Bildquelle: Berechnungen der Expertengruppe Metabolische Chirurgie auf Grundlage nationaler Statistiken

Bildunterschrift (Abb. 3): Prinzip der Magenbypass-Operation. Der Magen wird geteilt; es entsteht eine kleine Magentasche und ein größerer, funktionsuntüchtiger Restmagen. An die Magentasche wird ein Dünndarmteil direkt angeschlossen. Der normalerweise an den Magen direkt anschließende Zwölffingerdarm wird auf diese Weise umgangen. Die resultierende Umleitung des Nahrungsbreis ist Auslöser für eine Veränderung der Hormonausschüttung im Darm. Diese ist unter anderem dafür verantwortlich, dass mehr als die Hälfte aller Diabetiker, die zuvor mit Insulin behandelt wurden, schon Tage bis Wochen nach der Operation keine Medikamente mehr benötigen
Bildquelle: Expertengruppe Metabolische Chirurgie

zuletzt bearbeitet: 22.11.2012 nach oben

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