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Neue DDG Leitlinien

Abstract zum Vortrag von Prof. Dr. med. Matthias Blüher, Leipzig, im Rahmen einer Pressekonferenz von sanofi-aventis bei der 8. Jahrestagung der Stiftung "Der herzkranke Diabetiker".

Stellenwert der Insulinanaloga

Diabetes mellitus Typ 2 ist eine chronisch progrediente Erkrankung, die durch vererbte und erworbene Insulinresistenz und Insulinsekretionsstörung charakterisiert ist. Um die bei Typ-2-Diabetikern deutlich erhöhte Morbidität und Mortalität an makro- und mikroangiopathischen Folgeerkrankungen zu senken, ist eine optimale antihyperglykämische Therapie essentiell.

Der günstige Effekt einer optimierten antihyperglykämischen Therapie auf die Reduktion mikrovaskulärer Komplikationen konnte u. a. in der UKPDS (relative Risikoreduktion ~40 %)[6] sowie der ADVANCE-Studie[5] überzeugend gezeigt werden. Darüber hinaus zeigen die kürzlich veröffentlichen UKPDS 10-Jahresdaten den langfristigen Nutzen einer intensivierten antihyperglykämischen Therapie auf die Reduktion mikrovaskulärer Endpunkte, wie z. B. Myokardinfarkt[2].

Aufgrund der chronisch progredienten Natur der Erkrankung ist die antihyperglykämische Therapie in Abhängigkeit zum jeweiligen pathophysiologischen Stadium zu wählen. Vor dem Hintergrund der aktuellen UKPDS 10-Jahres- und ADVANCE-Daten sowie im Einklang mit der European Diabetes Policy Group und den globalen IDF-Guidelines wurde im Oktober 2008 eine neue Leitlinie zur medikamentösen antihyperglykämischen Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 durch die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) veröffentlicht[3]. In dieser Leitlinie wird ein HbA1c-Zielbereich von < 6,5 % empfohlen, wobei dieser Zielbereich auch bei Typ-2-Diabetikern sehr frühzeitig angestrebt wird. Eine leitliniengerechte Therapie beinhaltet deshalb eine frühe Therapieintensivierung, wenn nach 3-6 Monaten das Therapieziel HbA1c < 6,5 % nicht erreicht oder gehalten werden konnte.

Dabei hebt die neue Leitlinie hervor, dass bei einem HbA1c-Wert > 7,5 % sofort mit dem Einsatz eines Basalinsulins begonnen werden sollte, um langfristige Phasen einer inadäquaten Blutzuckereinstellung zu vermeiden. Die Daten aus dem intensiv therapierten Arm (HbA1c < 6,5 % über 66 Monate) in der ADVANCE Studie belegen, dass eine frühzeitige und anhaltende Therapieoptimierung möglich ist und langfristig zu einer Senkung der Diabetes-assoziierten Mortalität führen kann.

Die neuen DDG-Leitlinien[3] heben insbesondere den Stellenwert von Insulinanaloga bei einer intensivierten konventionellen Insulintherapie hervor. Der Vorteil der prandialen Insulin-Analoga besteht darin, dass ein Spritz-Ess-Abstand nicht eingehalten werden muss, Zwischenmahlzeiten zur Vermeidung von Hypoglykämien nicht notwendig sind, die postprandialen Blutglukosespitzen besser beeinflusst werden und die Hypoglykämieneigung in einigen Studien geringer ist als unter Normal-Insulin.

Die Leitlinie trägt auch den kürzlich veröffentlichten Ergebnissen der ACCORD- und ADVANCE Studien insofern Rechnung, da die Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen wie schwerer Hypoglykämien in ihrer Bedeutung für den Patienten und seine Umgebung noch eindringlicher als wichtiges Therapieziel definiert wird[1,5]. Für die langwirksamen Verzögerungsinsuline ist für das Insulin glargin eine deutliche Reduktion der nächtlichen Hypoglykämierate bei gleicher Wirksamkeit hinsichtlich der HbA1c-Senkung wie unter NPH Insulin in die Leitlinie aufgenommen worden.

Auch die neue zusammenfassende Metaanalyse in Auswertung von praxisrelevanten Phase-IV-Studien, die eine relative Reduktion mit Insulin glargin bei bestätigten schweren Hypoglykämien von 40,8 % (p<0,01) und bei schweren Hypoglykämien von 46,8 % (p<0,05) bei Typ-1- und Typ-2-Diabetikern vs. NPH-Insulin[7] zeigt, bedeutet leitliniengerechtes Handeln. Die Leitlinie beinhaltet außerdem eine weitere Metaanalyse[8], die zeigt, dass mit Insulin glargin die Gesamt-, nächtlichen und die schweren Hypoglykämien signifikant reduziert wurden, während das bei Insulin detemir (nur) für die Gesamt- und die nächtlichen Hypoglykämien zutraf.

Die leitliniengerechte Beachtung von Patientenvorteilen wird wie folgt zitiert: "Ein Vorteil von Insulin glargin kann auch darin gesehen werden, dass es aufgrund der gleichmäßigen 24-Stundenwirkung zu jeder Tageszeit (aber immer zur gleichen Zeit) injiziert werden kann"[1].

Quellen

  1. Fritsche A, Schweitzer MA, Häring HU, 4001 Study Group: Glimepiride combined with morning insulin glargine bedtime neutral protamine hagedorn insulin, or bedtime insulin glargine in patients with type 2 diabetes. A randomized, controlled trial: Ann Intern Med 138 (2003) 952-959.
  2. Holman RR, Paul SK, Bethel, MA, Matthews DR, Neil HAW: 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med  359 (2008) 10.1056/NEJMoa0806470.
  3. http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/redaktion/mitteilungen/leitlinien/EBLDmTyp2Update2008.pdf.
  4. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Effect of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Eng J Med 358 (2008) 2545-2559.
  5. The ADVANCE Collaborative Group: Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Eng J Med 358 (2008) 2560-2572.
  6. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type-2 diabetes. (UKPDS 33). Lancet 352 (1998) 837-853.
  7. Mullins P, Sharplin P, Yki-Jarvinen H, Riddle MC, Häring HU.: Negative binomial metaregression analysis of combined glycosylated hemoglobin and hypoglycemia outcomes across eleven Phase III and IV studies of insulin glargine compared with neutral protamine Hagedorn insulin in type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Ther 29 (2007) 1607-19.
  8. Tschritter O, Fritsche A, Gallwitz B, Häring HU: Langwirkende Insulinanaloga in der Therapie des Diabetes mellitus Typ-1- und Typ-2-Diabetes und Stoffwechsel 6 (2005) 375-382.

zuletzt bearbeitet: 05.12.2008 nach oben

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Dr. phil. Axel Hirsch

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