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Stellungnahme der Techniker Krankenkasse zum Entwurf der vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (4. RSAÄndV)

Stellungnahme der Techniker Krankenkasse

Hamburg, 14. Juni 2002

1. Vorbemerkung

1.1 Einführung von Disease-Management-Programmen positiv, Verknüpfung mit dem Risikostrukturausgleich verfehlt

Die Techniker Krankenkasse begrüßt ausdrücklich Anstrengungen, mit Hilfe von strukturierten Behandlungsprogrammen die Versorgung chronisch kranker Versicherter in der gesetzlichen Krankenversicherung zu verbessern. Durch die Verknüpfung von Disease-Management-Programmen mit dem Risikostrukturausgleich (RSA) entstehen jedoch keine Anreize zur qualitativen Verbesserung der Versorgung, sondern vielmehr Fehlanreize. Für eine Kasse steht nicht mehr die Verbesserung der Versorgung im Vordergrund, sondern die Verbesserung der jeweiligen RSA-Position durch die Einschreibung möglichst vieler Versicherter in ein möglichst kostengünstiges Programm.

1.2 Repräsentative Prüfungen und Sanktionsmöglichkeiten für die Aufsichtsbehörden müssen vorgesehen werden

Der Entwurf der RSA-Änderungsverordnung sieht weder Regelungen für die Prüfung der Validität der Datengrundlagen im Risikostrukturausgleich noch Sanktionsmöglichkeiten bei der Feststellung von Fehlern durch die prüfende Behörde vor. Angesichts der finanziellen Auswirkungen des RSA, die durch die Berücksichtigung von Disease-Management-Programmen noch verstärkt werden, sind jedoch repräsentative Stichprobenerhebungen und wirksame Sanktionen bei festgestellten Fehlern unverzichtbar.

Durch manipulationsresistente und geprüfte Meldeverfahren müssen die Versichertengruppen der DMP-Teilnehmer eindeutig abgegrenzt sein. Es ist zu verhindern, dass Versicherte, die zu Unrecht in die Programme eingeschrieben wurden, in den entsprechenden RSA-Versichertengruppen geführt werden können. Die Erfahrungen mit dem Meldeverfahren zur Familienversicherung und der Grundbereinigung der Familienversichertenverzeichnisse haben deutlich werden lassen, dass die Daten im Bereich der Versichertenstatistik nach wie vor nicht valide sind. Umso dringender ist eine nähere Festschreibung bundesweit einheitlicher Prüfungen. Dabei muss auch der Mindestumfang dieser Prüfungen vorgegeben werden.

Auch die Sanktionsmöglichkeiten bei der Feststellung von Fehlern müssen neu geregelt werden. Die bisherige Vorschrift, die eine Korrektur lediglich der tatsächlich festgestellten Fehler vorsieht, hat sich als nicht ausreichend erwiesen. Dieses Vorgehen wäre nur bei einer lückenlosen Prüfung - im Zusammenhang mit DMP: aller Disease-Management-Teilnehmer - akzeptabel. Eine lückenlose Prüfung werden die Prüfdienste aber aus Kapazitätsgründen nicht leisten können. Daher ist durch den Verordnungsgeber vorzugeben, dass die Prüfdienste repräsentative Stichproben erheben und die so festgestellte Fehlerquote auf den Gesamtbestand - hier : alle DMP-Teilnehmer - hochrechnen. Der ermittelte Korrekturbedarf ist der jeweiligen Krankenkasse im RSA-Jahresausgleich in Abzug zu bringen. Nur so kann erreicht werden, dass eine fehlerhafte Bestandsführung der Versicherten nicht zu ungerechtfertigten finanziellen Vorteilen im RSA führt.

2. Zu den einzelnen Regelungen

2.1 Bei der Einschreibung ist Zweitmeinung durch einen weiteren Arzt unverzichtbar.

Die Verknüpfung von Disease-Management-Programmen und RSA führt zu einer erheblichen Umleitung von Finanzströmen in der gesetzlichen Krankenversicherung. Nicht nur die Krankenkassen, sondern auch die behandelnden Vertragsärzte profitieren unmittelbar von der Einschreibung eines Versicherten in ein Disease-Management-Programm. Deshalb muss das Einschreibungsverfahren durch eine möglichst neutrale Instanz kontrolliert werden. Dies gilt insbesondere, da bei der nachträglichen Prüfung der RSA-Meldungen durch die Prüfdienste eine Kontrolle des Gesundheitszustandes der Versicherten zum Zeitpunkt der Einschreibung nicht mehr erfolgen kann. Voraussetzung für die Einschreibung eines Versicherten in ein Disease-Management-Programm und die damit verbundene Berücksichtigung im RSA sollte deshalb nicht nur die schriftliche Bestätigung der Diagnose durch den behandelnden Arzt sein. Es ist aus Gründen der Verfahrenssicherheit unerlässlich, obligatorisch die Bestätigung der Diagnose durch einen medizinischen Zweitgutachter - zum Beispiel durch einen Arzt des MDK - einzuholen und zu dokumentieren. Dieses Vorgehen verursacht zwar Mehrkosten für die Krankenkassen. In Anbetracht der enormen Umverteilungswirkung im Risikostrukturausgleich ist jedoch jegliche Anstrengung zu unternehmen, die Manipulationsanreize möglichst gering zu halten. Eine medizinische Zweitmeinung bei der Einschreibung einzuholen ist daher unerlässlich.

§ 28 d sollte daher wie folgt gefasst werden:
" (1) Voraussetzung für die Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms ist, dass im Programm vorgesehen ist, dass

  1. die Einschreibung eines Versicherten in das Programm auf Grund der schriftlichen Bestätigung einer gesicherten Diagnose durch den behandelnden Arzt nach Ziffer 3 in Verbindung mit Ziffer 1.2 der Anlagen 1 und 3, der schriftlichen Bestätigung der Diagnose durch einen weiteren Arzt, der Dokumentation der Einschreibekriterien und der Erstdokumentation nach Anlage 2a, 2b, 4a oder 4b erfolgt,
  2. ...
  3. ..."

In der zugehörigen Begründung sind die Sätze 3 bis 5 wie folgt zu ersetzen:
"Die Bestätigung der Diagnose durch einen weiteren Arzt (Zweitmeinungsverfahren) dient zur Validierung der Diagnose und ist zur Absicherung der Datengrundlagen für den RSA erforderlich."

2.2 Zusätzlich im Risikostrukturausgleich berücksichtigungsfähige Ausgaben müssen klar abgegrenzt werden.

Im vorliegenden Referentenentwurf werden die für DMP-Teilnehmer im RSA berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben definiert. Grundsätzlich sind Leistungen, deren Gewährung im Ermessen der Krankenkasse steht, im RSA nicht berücksichtigungsfähig. Strukturierte Behandlungsprogramme können jedoch dazu führen, dass für eingeschriebene Versicherte unter bestimmten Voraussetzungen ein Ermessen bei der Leistungsgewährung einzelner Leistungen nicht mehr besteht. Solche Leistungen können künftig im RSA berücksichtigt werden.
Medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 und 4 SGB V sollen laut Entwurf auch für DMP-Teilnehmer nur dann im RSA berücksichtigungsfähig sein, wenn die Leistungen aufgrund der Diagnose erbracht werden, die Basis für die DMP-Einschreibung war. Diese Einschränkung ist im vorliegenden Referentenentwurf für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 Abs. 1 und 2 SGB V sowie für ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 SGB V nicht vorgesehen.

Die Berücksichtigung dieser Aufwendungen im RSA ist jedoch nur dann sachgerecht, wenn sie aufgrund der Diagnose nach § 2 Abs. 1 Satz 3 und im Rahmen des DMP erbracht wurde, denn nur dann ist das Ermessen der Krankenkasse hinsichtlich der Leistungsgewährung eingeschränkt. Eine Berücksichtigung dieser Aufwendungen unabhängig von der der Leistung zugrundeliegenden Indikation ist dagegen nicht sachgerecht.

§ 4 Absatz 1 Nummer 11 sollte daher wie folgt gefasst werden:
"11. medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 und 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 Abs. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, wenn die genannten Leistungen für Versicherte nach § 2 Abs. 1 Satz 3 aufgrund der Diagnosen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 erbracht werden."

Entsprechend sind Folgeänderungen in § 4 Abs. 2 erforderlich.

2.3 Eindeutige Regelungen für Beginn und Ende der Programmteilnahme erforderlich.

Die Vorschrift regelt die Voraussetzung für die Beendigung der Programmteilnahme eines Versicherten durch die Kasse. Im vorliegenden Referentenentwurf ist vorgesehen, die Teilnahme mit dem Tag des letzten dokumentierten Leistungserbringerkontakts zu beenden. Diese Vorgabe ist allerdings nicht eindeutig. Daher sollte zur Klarstellung festgelegt werden, dass sich die Dokumentation auch in diesem Fall auf die Anlagen 2a oder 2b bzw. 4a oder 4b bezieht. Eine schriftliche Bestätigung über das Datum des letzten Leistungserbringerkontakts durch den Arzt kann hier nicht genügen, da diese Bestätigung nachträglich erstellt werden kann und höchst manipulationsanfällig ist. Im übrigen ist die Dokumentation nach Anlage 2a oder 2b bzw. 4a oder 4b ohnehin regelmäßig zu erstellen und von der Krankenkasse vorzuhalten, so dass insbesondere Kosten- und Effizienzgründe dafür sprechen, die Programmteilnahme mit dem Datum der letzten, bereits vorliegenden Dokumentation zu beenden.

§ 3 Abs. 3 Satz 6 Nr. 3 sollte daher wie folgt gefasst werden:
"3. mit dem Tag des letzten nach Anlage 2a, 2b, 4a oder 4b dokumentierten Leistungserbringerkontakts, wenn die Krankenkasse die Teilnahme des Versicherten an dem Programm nach § 28 d Abs. 2 Nr. 2 beendet."

2.4 Eine Einschreibung in ein DMP kann erst nach Akkreditierung des Programms erfolgen.

Der vorliegende Entwurf der Verordnungsänderung sieht vor, dass auch Einschreibungen in Programme anerkannt werden können, die zum Zeitpunkt der Einschreibung noch nicht durch das Bundesversicherungsamt akkreditiert waren. Dies ist jedoch nicht sinnvoll. Der Versicherte muss vor der Einschreibung in das DMP über dessen Inhalt informiert werden, eine vollständige und abschließende Information kann aber erst nach der Akkreditierung erfolgen. Daher sollte klargestellt werden, dass RSA-relevante Einschreibungen erst nach der Akkreditierung eines Programms vorgenommen werden können.

In der Begründung zu § 3 Absatz 3 sollte daher Satz 3 wie folgt geändert werden:
"Eine Einschreibung des Versicherten in das strukturierte Behandlungsprogramm ist vor der Akkreditierung des Programms nicht möglich."

zuletzt bearbeitet: 17.06.2002 nach oben

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