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Fragen und Antworten zur Gesundheitsreform

Auch nach der Einführung der Gesundheitsreform zum 1. Januar 2004 herrscht noch viel Unsicherheit und so manche Frage wartet noch immer auf eine Antwort. DiabSite hat die offenen Fragen an zuständige Experten im Gesundheitswesen geschickt.

Angefragt wurden:

Einige dieser Organisationen haben Anworten auf verschiedene Fragen geschickt.

Da konkrete Antworten sich meist auf Einzelfälle beziehen, verweisen die Experten gelegentlich auf Gesetzestexte und die Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen (PDF-Datei) vom 25. November 2003. Diese Verlautbarung, zu der es seit dem 30. März 2004 eine Ergänzung (PDF-Datei) gibt, hat allerdings nur einen empfehlenden Charakter. Jede einzelne Krankenkasse kann deshalb noch eigene Entscheidungen treffen.

Auf folgende Fragen hat die DiabSite Antworten erhalten:

Für welche Patienten gilt die 1-%-Regelung für Zuzahlungen?

Wer muss seit Januar 2004 statt 2 % lediglich 1 % seines Bruttoeinkommens für die Gesundheit aufbringen? Gehören alle Diabetes-Patienten dazu?

Antwort vom Gemeinsamen Bundesausschuss:

Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat den gesetzlichen Auftrag, eine Richtlinie "chronische Krankheiten" zu erstellen. Am 15. Dezember 2003 wurde die neue Richtlinie beschlossen. Sie ist zurzeit aber noch zur Prüfung beim Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung. Da der Ausgang dieser Prüfung, die bis spätestens zum 31. Januar 2004 abgeschlossen sein muss, zurzeit noch ungewiss ist, kann über den Inhalt der Richtlinie noch keine Auskunft gegeben werden.

Bleiben Blutzucker- und Urinteststreifen zuzahlungsfrei?

Welche Zuzahlung fällt 2004 für Blutzucker- und Urinteststreifen an, oder bleiben alle Teststreifen als Medizinprodukte weiterhin von der Zuzahlung befreit?

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Ja.

Welche Zuzahlung ist für die Verordnung von Insulinpumpen zu leisten?

Insulinpumpen werden häufig als so genanntes Pumpenset verordnet. Müssen Diabetiker für ein Set mit zwei Pumpen 10 oder 20 Euro zuzahlen?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Gemäß § 33 Abs. 2 SGB V i. V. m. § 61 SGB V leisten Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu jedem zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Hilfsmittel als Zuzahlung zehn vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels, zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt zehn vom Hundert je Packung, höchstens jedoch zehn Euro für den Monatsbedarf je Indikation.

Der Hilfsmittelversorgungsanspruch umfasst gemäß § 33 Abs. 1 SGB V auch die notwendige Anpassung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Dem entsprechend zählen zum Versorgungsumfang Zubehör-, Zurüst- oder Zusatzteile sowie die Auslieferung, Anpassung oder Erprobung des Hilfsmittels, um dieses in gebrauchsfertigem Zustand zur Verfügung zu stellen. Die Zuzahlung berechnet sich aus den Kosten für die gesamte Versorgung für das jeweilige Hilfsmittel. Sofern dem gegenüber zwei "eigenständig" zu verwendende Hilfsmittel verordnet werden, fällt pro Hilfsmittel jeweils eine Zuzahlung an.

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Grundsätzlich 1 Zuzahlung je Hilfsmittel, es sei denn, für ein "Set" ist nur ein Vertragspreis vereinbart.

Welche Zuzahlungen fallen für Katheter zur Insulinpumpentherapie an?

Die Katheter für Insulinpumpen gehören zu den Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind. Patienten zahlen folglich pro Packungseinheit 10 %, jedoch maximal 10 Euro pro Monat. Wie berechnet sich der exakte individuelle Katheterverbrauch? Wie berechnet sich die Zuzahlung, wenn ein Patient den Katheter täglich wechseln muss, einen Karton mit 20 Kathetern innerhalb von 20 bis 25 Tagen verbraucht und noch im selben Monat eine weitere Verordnung für Katheter benötigt? Werden in dem betreffenden Monat ein- oder zweimal 10 Euro fällig, da die Katheter bis in den nächsten Monat hinein verbraucht werden?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Auch für Verbrauchsmaterialien - z.B. Rektalkatheter für elektrisch betriebene Irrigationspumpen -, die im - ggf. vertraglich vereinbarten - Lieferumfang eines nicht zum Verbrauch bestimmten Basisproduktes enthalten sind und in einer Versorgung ausgeliefert werden, wird keine gesonderte Zuzahlung berechnet. Die Kosten dafür werden der Grundleistung zugeschlagen und die Zuzahlung gemäß den Regelungen für nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel berechnet.

Zu beachten ist, dass nachträgliche Zurüstungen oder die nachträgliche Lieferung von Zubehör oder Zusatzteilen wie eigenständige Hilfsmittel behandelt werden und jeweils der Zuzahlungspflicht nach § 33 Abs. 2 SGB V unterliegen. Bei einer Nachlieferung von Verbrauchsmaterialien gelten die Regelungen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel.

Der Monatsbedarf ist auf den Kalendermonat zu beziehen. Die Berechnung der Zuzahlung erfolgt stets pro Kalendermonat. Dies gilt bei der Versorgung mit Verbrauchsartikeln auch, wenn zu Beginn oder am Ende der Versorgung tatsächlich kein voller Monat erreicht wird. Wenn die Versorgung zum Beispiel zum 15. eines Monats erfolgt, bezieht sich die Zuzahlung auf den gesamten Kalendermonat, als wäre die Versorgung am 1. des Monats durchgeführt worden. Der erforderliche Monatsbedarf sowie die Kalendermonate, für die zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel geliefert werden, sind von dem Leistungserbringer (unter Berücksichtigung der ärztlichen Verordnung) bei der Abrechnung anzugeben.

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Vergleiche Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen (PDF-Datei).

Welche Angaben muss die Quittung für geleistete Zuzahlungen beinhalten?

Sind neben dem Namen des Patienten und dem Zuzahlungsbetrag weitere Angaben erforderlich? Wenn ja, welche?

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Die Krankenkassen geben so genannte Quittungshefte für Zuzahlungen ab, die weitere Angaben enthalten, z.B. die Bezeichnung des Hilfsmittels und den Zeitraum der Versorgung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln.

Wie wird der Monatsbedarf für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, ermittelt?

Der monatliche Bedarf an Kathetern für Insulinpumpen oder Pen-Kanülen kann beim einzelnen Diabetiker stark schwanken. Wie wird der exakte Bedarf ermittelt? Gibt es eine Wahrscheinlichkeitsprüfung, und wer führt diese ggf. durch?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Der erforderliche Monatsbedarf sowie die Kalendermonate, für die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel geliefert werden, sind von dem Leistungserbringer (unter Berücksichtigung der ärztlichen Verordnung) bei der Abrechnung anzugeben.

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Vergleiche Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen (PDF-Datei).

Wie wird auf einem Katheterrezept vermerkt, dass in einem Monat bereits 10 Euro für Hilfsmittel dieser Indikationsgruppe bezahlt wurden?

Ein Diabetiker holt einen Karton Katheter im Diabetes-Laden, den nächsten Karton im gleichen Monat in der Apotheke: Wie kann die Apotheke nach Kontrolle der Quittung vermerken, dass die 10 Euro für dieses Rezept nicht berechnet wurden? Und wie erfolgen Kontrolle der Quittung und Vermerk auf dem Rezept bei Lieferungen durch den Versandhandel?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Sofern Versicherte Hilfsmittel von verschiedenen Leistungserbringern (z.B. Apotheke und Sanitätsfachgeschäft) erhalten, ist von jedem Leistungserbringer bei der Versorgung die Zuzahlung vollständig zu erheben. Die Rückerstattung ggf. zuviel gezahlter Beträge erfolgt durch die Krankenkasse. Sofern die Maximalwerte überschritten werden, ist durch die Krankenkasse eine Erstattung an den Versicherten vorzunehmen (z.B. zweimal 10 Euro in einem Monat für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel bei verschiedenen Leistungserbringern für eine Indikation).

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Vergleiche Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen (PDF-Datei).

Wie hoch ist die Zuzahlung eines Diabetes-Patienten mit diabetischem Fußsyndrom für die medizinische Fußpflege?

Welche Rezeptzuzahlung ist zu leisten? Fallen eventuell weitere Zuzahlungen an?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Die GKV übernimmt die Kosten für eine verordnete podologische Therapie. Zu den Heilmittelkosten der Podologie zahlt der Versicherte 10 % der Heilmittelkosten (einschließlich ggf. Wegegeld, Hausbesuchspauschale bei verordneter Therapie zu Hause) sowie 10 Euro je Heilmittelverordnungsblatt.

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Es handelt sich um ein Heilmittel. Die Zuzahlung beträgt somit 10 Prozent sowie 10 Euro je Verordnung. Unter Verordnung ist dabei das Rezept zu verstehen.

Ist das Sammeln der Quittung für eine Brille, für die es keine Leistung von der Krankenkasse gibt, sinnvoll?

Ist ein Patient nur "leicht sehgeschädigt", erhält er von der Krankenkasse keinen Anteil der Kosten für eine Brille erstattet. Wenn jedoch z.B. ein Busfahrer die Sehhilfe für die Erhaltung seiner Arbeitsfähigkeit benötigt, kann die Quittung vom Optiker dann auf die erforderliche Eigenleistung von 1 bzw. 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens angerechnet werden?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Es ist gesetzlich konkret geregelt, welche Sehhilfen bei welchen Indikationen und bei welchem Lebensalter zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung finanziert wird. Wird keine Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgelöst, können die dafür vom Versicherten gezahlten Beträge im Zuge der Härtefallregelungen des SGB V nicht berücksichtigt werden.

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Nein. Gegebenenfalls kommt ein anderer Kostenträger (Arbeitgeber) in Frage.

In welches Budget des Arztes fällt die Verordnung einer medizinischen Fußpflege für Diabetiker?

Sind Verordnungen von medizinischer Fußpflege budgetiert? Wenn ja, in welches Budget fallen sie?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Es gibt keine Budgets mehr. Zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesorganisationen der Krankenkassen wird jeweils für das Folgejahr eine Vereinbarung über die Heilmittelausgaben geschlossen. Podologische Leistungen zählen zu den Heilmitteln. Sofern die vereinbarten Ausgaben überschritten werden, greifen gesetzliche Ausgleichsregelungen.

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Es handelt sich um Heilmittel, die unter die entsprechenden Ausgabenvolumina nach § 84 SGB V fallen.

Autor: hu; zuletzt bearbeitet: 19.03.2004 nach oben

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